【2022年度版】半側空間無視(USN)の評価とリハビリとは?症状と予後、自立度との関連性とは? – 脳卒中/神経系 自費リハビリ施設 | STROKE LAB 東京
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医療者

【2022年度版】半側空間無視(USN)の評価とリハビリとは?症状と予後、自立度との関連性とは?

学生さん
学生さん
半側空間無視という症状を学校で学びました。今一つ半盲との違いが理解できません。

他にも視覚だけでなく、体性感覚にも無視が生じると聞きました。

就職してリハビリで難渋しそうなので、しっかり学びたいです。

ストロボ君
ストロボ君
確かに無視といっても、何に対して無視するのか?
効果的なリハビリ介入方法なども整理しておくことが大切ですね。

今回もしっかり学びましょう!

 

 

 

はじめに:半側空間無視

 

半側空間無視は、大脳皮質の損傷の結果として生じる注意障害です。半側空間無視は英語では、contralateral neglect、hemispatial neglect、visuospatial neglect、spatial neglect、hemineglectなどの用語で知られています

 

半側空間無視では、患者は患側に提示された意味のある刺激に反応できなかったり、対象の方に向きを合わせることができなくなります 。ほとんどの場合、右頭頂葉が障害され、身体の左側および/または空間が無視されます。

 

半側空間無視は異質な症状であり、個人によって異なる症状を呈することがあります。半側空間無視は、視覚、聴覚、体性感覚、運動など様々な様態を含むことがあります。

 

 

 

半側空間無視の疫学

 

 

アメリカでは、脳卒中後の半側空間無視の発生率は、右脳卒中患者の80%以上であると報告されています 。左半球の損傷による右側の半側空間無視は、脳卒中患者の43.5%で少なくともある程度認められています。

 

左半球の脳卒中後の半側空間無視の可能性は、頭頂連合野に損傷があった場合、かなり高くなります。

 

頭頂連合野

 

メタアナリシスでは、左半球に比べ、右半球で対側の半側空間無視が起こりやすいことがわかっています。右半球の脳卒中患者の12-100%は30件の研究で半側無視を示しましたが,左半球の脳卒中患者の0-76%は17件の研究で半側空間無視を示しました。

 

右半球損傷と左半球損傷の半側空間無視の影響を比較すると、急性期の脳損傷患者では、両者は同程度の重症度であることが分かっています。

 

年齢は脳卒中後の無視のリスク上昇と相関があります。Gottesmanらの研究では、65歳以上の人の69.6%が脳卒中後の半側空間無視を有していたのに対し、65歳未満の人では49.4%に過ぎないことが判明しました。半側空間無視の可能性は65歳以降10歳増えるごとに1.83%増加します。

 

脳卒中後の空間無視の有病率や重症度に男女差はないとの報告がされています。

 

 

 

注意における右半球と左半球の役割の違い

 

 

半側空間無視は通常、右頭頂部(多くは頭頂連合野)の損傷から生じます。通常、右頭頂部のニューロンは空間の左側と右側の両方に強く注意を向け、左頭頂のニューロンは空間の右側だけに弱く注意を向けます。

 

したがって、右頭頂葉の障害では、空間の右側への注意は左頭頂葉によって維持されますが、空間の左側への注意は停止してしまいます。左頭頂部の病変では、典型的には右頭頂によって空間の両側への注意が維持されます。

 

しかし、異なる皮質および皮質下領域の病変でも、脳内ネットワークの機能障害を引き起こすことにより、無視を引き起こすことがあります。

 

通常、半側空間無視は脳卒中から生じますが、外傷性脳損傷や腫瘍性疾患から生じることもあります。大きな右半球の脳梗塞の場合、無視が最も起こりやすいようです。

 

 

 

半側空間無視の臨床症状

 

 

半側空間無視では、病変の反対側の空間がもう存在しないかのように振舞います。患者は、反対側に提示された刺激に対して、反応、向きを合わせられないことがあります。

 

視覚、体性感覚、運動感覚、聴覚は一次視覚/体性感覚/聴覚/前庭領域が無傷であるにもかかわらず、無視されることがあります。また、環境に対する積極的な探索は同側性に偏ります。

 

この障害は個人によって分布が異なり、無視は個人的空間と対人的空間に異なる影響を与える可能性があります。パーソナルスペースの無視では、患者は自分の身体の片側を意識することができません。服の患側を着ない、髭を剃らない、身だしなみを整えないことがあります。

 

典型的な行動としては、食べ物を皿の片側だけで食べたり、空間を移動する際に患側の物体にぶつかったりすることがあります。

 

 

USN eating

画像引用元:https://crecen.es/2016/06/01/mi-padre-solo-come-la-mitad-del-plato-por-que/

 

 

さらに、患側の視覚刺激を無視するか、あるいは物体の位置に関係なく、すべての物体の2分の1を無視する(物体中心の無視)ことがあります。また、安静時に視線を同側へ移動させることもあります。また、姿勢も同側へ移動することがあります。

 

無視は空間表象の内部マップにも影響を及ぼすことがあります。表象無視は前向きの場合と逆向きの場合があります。前向性表象無視では、対側半球の刺激を知覚しているが、それを想起することができません。

 

一例として、注意散漫の後、患側に提示された聴覚情報を想起できないことがあります。逆行性表象無視では、以前に知っていた光景の対側半分を想起することができません。しかし、自分が反対側を向いていることを想像すると、その詳細を思い出すことができます。

 

半側空間無視と半盲の違いは↓↓↓

 

 

半側空間無視の評価・診断は?

 

 

半側空間無視は、確定診断の前でも患者の行動に見られることが多く、患側に対する意識が明らかに欠如していることがよくあります。

 

顔の半分しか剃らない、皿の上の食べ物の半分しか食べない、壁に何度もぶつかる、などの行動が見られることがあります。これらの行動は、半側空間無視の評価を開始する手がかりとなるはずです。

 

しかし、これらの症状は脳卒中後の他の障害に起因している可能性があり、前庭障害、失行、片麻痺、体性感覚障害などの鑑別診断の可能性を除外することが重要です。

 

半側空間無視の空間的または視覚的な提示を特に評価するいくつかのテストがあります。最近では、より機能的な評価へとシフトしており、評価者は、患者が日常生活でどのような作業に苦労しているかを判断することができるようになっています。

 

テストの例としては、患者に障害物コースを歩かせたり、直線を歩かせたりすることがあります。

 

鉛筆と紙で行う最も一般的なテストのひとつに、線分二等分テストがあります。

 

このテストでは、患者は正中線が水平線上のどこにあると認識するかを示すために線を引きます 。

 

線分二等分テストでは、ページ上に引かれた線の中点をマークするよう依頼される

キャンセルタスクでは、クライアントはいくつかの文字、線、または記号を含むページを与えられ、与えられた項目のすべてを消すよう求められます

時計の絵のタスクでは、クライアントは時計の文字盤の数字を記入し、与えられた時間を示す針を描くように要求されます。

左半側空間無視の典型的な例

 

 

 

他にも一般的な機能検査の1つは、Catherine Bergego Scale (CBS)です。

 

この10項目のチェックリストは、付加的な機能制限がほとんどない患者の場合に主に用いられ、身だしなみや食事などの機能的活動や、日常業務に必要な注意力、運動能力を評価します 。

 

引用:脳科学辞典より

 

Azouvietalは、合計スコアに応じて、無視の重大度の任意の評価を報告しています。

0=行動の無視なし

1-10=軽度の行動の無視

11-20=中程度の行動の無視

21-30=重度の行動の無視

 

半側空間無視の治療とアプローチ

 

 

半側空間無視を改善するために用いられるリハビリテーションの介入には2つのタイプがあります。

 

1つは、無視された空間に対する患者の注意を改善することであり、もう1つは固有感覚と運動感覚の障害に対処することです。

 

これらの種々の介入方法について述べていきます。

 

セラピーでは、一般的に脳卒中による運動障害や感覚障害の治療を行いますが、無視のある脳卒中患者では、注意障害にも確実に対処することが重要です。

 

 

 

視覚探索トレーニング

 

視覚探索訓練は、滑動性追従眼球運動とサッカード眼球運動の両方を訓練することによって行うことができます。

 

患者は、療法士が行うゆっくりとした鉛筆の動きに合わせて、滑らかな追跡眼球運動(滑動性追従眼球運動)を行います。サッカード眼球運動訓練は、コンピュータのプログラムを用いて行うことができます。

 

治療から得られる可能性のある利益は、代償戦略の獲得です。

 

 

 

 

頸部筋振動刺激

 

頸部筋の振動は、振動した筋があたかも伸びている(すなわち、頸が片側に回っている)かのように錯覚させる固有受容感覚に対する効果があります。

 

対側の後頸部の筋を振動させ、視覚探索トレーニングと組み合わせることで、特に主観的な正中方向の偏位の正中化、キャンセルテスト、触覚探索、文字抹消課題(キャンセレーション課題)で測定した場合、無視症状の持続的改善が得られ、また患者が日常生活動作(ADL)で抱えている問題も軽減します。

 

 

 

 

 

 

経頭蓋磁気刺激(TMS)

 

TMSは、短い磁気パルスを使用して脳の神経細胞を刺激する非侵襲的な方法です。TMSを繰り返し行うことで、半側空間無視を有意に、かつ長期的に減少させることができます。

 

 

視運動学的刺激(OKS:Optokinetic Stimulation)

 

OKSは、患者がこの視覚情報に基づいて自分の体の位置を変えようとすると仮定して、大きな視覚ディスプレイ上の動きを使って、空間における自分の体の位置の知覚を変化させるものです。

Kerkhoff & Schenkによるシステマティックレビューでは、OKSが無視に対する効果的な治療法であることを支持する多くの証拠があることが示されています。

 

視覚走査訓練と組み合わせたOKS治療は、1週間以内の半側空間無視のテストの有意な改善と1週間以上の読み書きのタスクの有意な改善をもたらします。

 

 

冷水前庭刺激(CVS:Cold Water Vestibular Stimulation)

 

CVSは、対側の耳には冷水、同側の耳には温水を使って前庭系の水平外耳道を刺激し、それによって眼振を誘発します。CVSは、視覚走査の改善、主観的な正中方向の偏位の正中化、体性感覚面における無視の軽減など、マルチモーダルな効果を示すことが知られています。

 

しかし、CVSの効果は短期的であり(時には10-15分程度)、CVSの反復は前庭系の適応のため、長期的な効果は得られないと考えられています。

 

 

ガルバニック前庭刺激(Galvanic-Vestibular Stimulation)

 

GVSは、患者の乳様突起に電極を配置することで実現する前庭系の電気刺激です。CVSと同様に、GVSは肯定的であるが短期的な効果があるようです。反復的な刺激が長期的な効果をもたらすかどうかを判断するには、さらなる研究が必要です。

 

 

 

 

プリズム適応

 

この治療法は、患者にプリズム眼鏡の装着を要求します。連続した知覚運動ポインティング課題を使用することで、プリズムへの適応が起こります 。

 

この適応により、患者の知覚する真正面が反対側へシフトし、それによって半側空間無視患者に見られる内斜位が修正されます。

 

1回のセッションで効果が持続することはありませんが、複数回(つまり10回以上)のセッションで効果がより長く持続する(つまり5週間)可能性があることを示す証拠があります。

 

しかし、プリズム適応治療の利点は、他の無視治療よりも大きいわけではなく、そのプロセスに時間がかからないわけでもありません。

 

 

四肢の活性化トレーニング

 

 

四肢の活性化訓練では、患者に反対側の四肢の運動を積極的に行わせ、反対側の四肢に注意を向けさせるようにします。これにより、半側空間無視が有意に減少することが示されています。

 

 

運動イメージトレーニング

 

視覚および運動イメージの訓練は、無視の患者において、反対側の空間探査、腕の感覚、無視テストでの模写/描画のパフォーマンスを改善するために用いることができます。

 

これは、患者に反対側の上肢の位置と動きのイメージトレーニングをさせることで達成できます。

 

 

 

 

持続的注意トレーニング

 

持続的注意力トレーニングは、療法士が作り出す外部の注意喚起刺激によって患者の覚醒度を高め、キャンセルテストに著しい改善をもたらします。

 

 

アイパッチ

 

患者の同側眼にアイパッチを貼ることで、視空間無視の症状が改善することがあります。

 

 

 

 

 

バーチャルリアリティ訓練

 

仮想現実トレーニングは、さまざまな異なるプログラムを使用して行うことができ、半側空間無視の改善には、従来の治療よりも効果的であることが示されています。

 

 

 

 

体幹回転トレーニング

 

体幹回転訓練により、対側の視覚探索が改善され、キャンセルテストなどが改善されます。

 

シンドラーとケルクホフは、患者を椅子に座らせ、頭部と体幹をまっすぐ前に固定した状態、頭部または体幹を20度左に固定した状態、頭部または体幹を20度右に固定した状態で、患者の方向を決めることでこの訓練を達成しました。

 

その結果、頭部や体幹を20度左に向けると、有意な効果が得られることがわかりました。

 

 

経皮的電気神経刺激

 

胸鎖乳突筋の後面への経皮的電気刺激は、半側空間無視患者の姿勢制御を改善するために使用することができます。

 

PérennouらはTENSのパラメーターを周波数100Hz、パルス幅200usに設定し、半側空間無視のない脳卒中患者に比べ、無視のある脳卒中患者の姿勢不安定性が有意に大きく減少することに注目しました。

 

TENS治療と視覚走査訓練を組み合わせることで、1週間以内の半側無視のテストでは有意な改善、1週間以上の読み書きのタスクでは有意な改善をもたらします。

 

 

 

 

ミラーセラピー

 

 

鏡療法は、Thiemeらによって行われたように、患者に両腕をテーブルの上に置かせ、両腕の間に鏡を置くことによって実施することができます。

 

そして、両腕を動かしながら鏡を見るようにさせる。鏡の反射面は患部でない方の腕に向けられる。鏡療法は空間無視に大きな効果があることが示されています。

 

 

 

 

フィードバック訓練

 

フィードバック訓練は、言語、ビデオ、視覚的なフィードバックによって達成することができます。

 

患者のネグレクト行動を指摘したり(言語フィードバック)、ビデオを見せたりするだけで、自己認識の向上と無視症状の減少につながります。

 

視覚運動フィードバックの一形態として棒の持ち上げを使用した研究でも、ネグレクト症状の有意な改善がみられました。

 

この介入は、患者に中央で握った棒を持ち上げてバランスを取らせるだけであり、棒は実際に中央で握っているかどうかについてのフィードバックを即座に提供するものです。

 

 

半側空間無視の予後

 

右半球の脳卒中において予後不良を予測するのは、脳卒中全体の重症度よりもむしろ半側無視であることを支持する多くのエビデンスがあります。

 

半側空間無視のある患者は、無視のない同じような脳卒中患者に比べ、リハビリテーションの成果が悪くなるとの報告があります。

 

半側空間無視は、入院リハビリテーション施設での入院期間の増加、および機能改善の遅さと相関しています。半側空間無視の患者は、半側空間無視でない同程度の機能的入院状態の脳卒中患者と比較して、入院リハビリテーション施設での滞在期間が平均11日長く、1日当たりの機能改善が少ないです。

 

視空間無視からの回復は、脳卒中後最初の10日間が最も早く、3ヶ月で停滞します。大多数の患者は、脳卒中後3ヶ月の時点で、半側空間無視の兆候はほとんど、あるいは全くありません。

 

左半球の脳卒中は、右半球の脳卒中に比べて、完全に回復する可能性が高いようです。半側空間無視は脳卒中後1年の障害にマイナスの影響を与えます。これは、脳卒中前のレベルに関係なく当てはまることが分かっています。

 

Appelrosらの研究では、半側空間無視は要介護の有効な予測因子ではありますが、脳卒中後1年の死亡の独立した予測因子ではないことが示されています。

 

半側空間無視があると、機能的転帰、リハビリテーションの転帰、入院期間、自宅への退院など、その人の長期予後に悪影響を及ぼすことが研究で明らかにされています。半側空間無視は、生活介護や在宅支援の必要性の増大と相関しています。

 

半側空間無視のない脳卒中患者と比較すると、半側空間無視の患者は、感覚運動障害と認知障害の両方の指標において、またADLとIADLの評価・検査において低い成績でした。このことは、リハビリテーション病院退院後、脳卒中後4ヶ月、1年でも同様であることがわかりました。

 

 

Refferences

 

 

1.  Hillis AE. Neurobiology of unilateral spatial neglect. The neuroscientist. 2006 Apr;12(2):153-63.fckLRDOI: 10.1177/1073858405284257

 

2.  Menon A, Korner-Bitensky N. Evaluating unilateral spatial neglect post stroke: Working your way through the maze of assessment choices. Topics in stroke rehabilitation. 2004 Jul 1;11(3):41-66. 

 

3.  Plummer P, Morris ME, Dunai J. Assessment of unilateral neglect. (Update). Physical Therapy. 2003, August; 83(8): 732-740.

 

4.  Yang NYH, Zhou D, Chung RCK, Li-Tsang CWP, Fong KNK. Rehabilitation Interventions for Unilateral Neglect after Stroke: A Systematic Review from 1997 through 2012. Frontiers in Human Neuroscience. 2013 May 10;7:1–11.

 

5.  Barrett A, John S, Hoffmann M, Galvez-Jimenez N, Jacobs D, Talavera F. Spatial Neglect: Overview, Etiology, Mechanisms and Morbidities in Spatial Neglect [Internet]. Overview, Etiology, Mechanisms and Morbidities in. 2017 [cited 2017May7]. 

 

6.Behavioral assessment of unilateral neglect: study of the psychometric properties of the Catherine Bergego Scale.Arch Phys Med Rehabil
. 2003 Jan;84(1):51-7. doi: 10.1053/apmr.2003.50062.

 

     

     

     

    ストロボ君
    ストロボ君
    それでは関連する論文を読んで理解を深めていこう

     

    半側空間無視に関する論文の紹介

     

     

     

     

    カテゴリー

     

    神経系、脳卒中

     

    タイトル

    ●半側空間無視患者における左右USNの有病率・身体機能・ADL自立度等の比較

     

    ●原著はDifferences between left- and right-sided neglect revisited: A large cohort study across multiple domainsこちら

     

    なぜこの論文を読もうと思ったのか?

     

    ●頻繁に遭遇する半側空間無視の病態・評価について見直し、洞察を深めたいと思い、学習の一助として本論文に至った。

     

    内 容

     

    背景

     

    ●半側空間無視(USN)は、右半球と左半球の損傷後に発生する可能性のある症候群です。左側のUSNは右側のUSNよりもより一般的で問題となりやすい。

     

    ●研究の目的は半側空間無視の患者において左右の有病率と重症度、病変部位、認知、身体機能および左右USN間の自立度を比較することでした。

     

     

    方法

     

    ●入院中の335人の脳卒中患者が対象となった。側方への注意障害の重症度はキャンセルテストと線分二等分テストとCatherine Bergego Scale(CBS)で測定されました。その他MMSEや身体機能、日常生活動作能力など種々の検査が行われました。

     

    ●測定値はUSN患者の左右およびなしの間で統計的に比較されました。病変部位のオーバーレイのプロットは病変サブトラクション分析と比較されました。

     

     

    結果

     

     

    図引用元:Differences between left- and right-sided neglect revisited: A large cohort study across multiple domains

     

    ●有病率は左USN(15.82%)右USN(9.25%)で左がより多かった。側方への注意障害は左USNでより深刻でした。左USN患者の課題における検索効率は低いようでした。右USN患者ではバランス能力が低下しました。認知、コミュニケーション、力、可動性およびセルフケアに関して左右USN間に違いは見られませんでした。

     

    ●左USNのほとんどの患者は右半球の病変を持っていましたが、右USNの患者は左半球または右半球のどちらかに病変を持っている可能性がありました。

     

    ●結論として脳卒中後は左右両方のUSNが一般的です。側方への注意障害は右USNよりも左の方が深刻ですが、身体機能と身体的自立のレベルで左右を比較した時の結果はほぼ同等です。臨床的観点から、右半球と左半球の損傷後の両方で、USNを体系的にスクリーニングすることが重要です。

     

     

     

    私見・明日への臨床アイデア

     

    ●右半球損傷では急性期で70~80%、慢性期で40%前後、左半球損傷による右USNは0~38%との報告がされています。USNと一概に言っても、注意障害の問題なのか、身体や物体関連の左半分のイメージがないのか、眼球運動障害はどうか、左半側に関する情報を忘れてしまうのか何が患者に起きているのかしっかり探っていきたい。

     

     

     

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