高次脳機能障害に対するリハビリの方法を学ぼう！注意機能の評価で転倒を予測できる？
高次脳機能障害は、なぜ机上検査だけでは見抜けないのか。
注意障害や半側空間無視は、検査の点数が軽くても、生活の場面では転倒や衝突につながることがあります。この記事では、高次脳機能障害の評価で「机上検査」と「行動観察」をどう使い分けるかを、新人セラピスト向けにやさしく整理しました。
結論:高次脳機能障害の評価は「机上検査+行動観察」の2本立てで行う。
BIT(行動性無視検査)やTMTなどの机上検査は、症状を見つけるのが得意です。一方、CBS(Catherine Bergego Scale)などの行動観察は、生活の中の危険な場面を特定するのが得意です。
机上では「問題なし」でも、病棟ではぶつかる・食べ残す患者さんは珍しくありません。2つの結果が食い違うときは、安全管理では生活場面の観察を優先します。
忙しい臨床家のための
要点5項目。
臨床現場でこう出会う。
「歩行はほぼ自立。なのに、なぜリハビリ室でぶつかるのか」
58歳男性。くも膜下出血(脳動脈瘤クリッピング術後)で、発症3週後に回復期病棟へ転棟しました。運動麻痺は軽度(Brunnstrom Stage 上肢V・手指V・下肢V)。FIM運動項目は85/91とほぼ自立ですが、認知項目は20/35にとどまります。
困りごとは「リハビリ室の人混みで、人や物にぶつかる」こと。初回評価では、BIT通常検査が128/146点(日本版カットオフ131点)、線分二等分で右への偏位、TMT-Bの所要時間延長を認めました。
それでも本人は「困っていることは特にない」と話しています。
運動機能の回復がよいほど、注意や知覚の問題は「不注意」「性格」と片付けられがちです。介助量や歩行だけを見ていると、高次脳機能障害は見落とされます。
このケースで読み取りたい3つのサイン
- BITがカットオフ未満:左側の見落とし(半側空間無視)の可能性
- TMT-Bの延長:注意の切り替えや処理速度の低下の可能性
- 「困っていない」という発言:病態失認(症状への気づきにくさ)の可能性
新人のうちは、点数と生活場面の行動を必ずセットで見る習慣をつけましょう。それが高次脳機能障害の評価における臨床推論の出発点です。
高次脳機能障害とは:定義と疫学。
高次脳機能障害とは、脳卒中や頭部外傷などで脳が損傷を受けた結果起こる、認知や知覚の障害の総称です。注意障害、記憶障害、半側空間無視、失認、失行などが含まれます。
評価を始める前に、まず「認知」と「知覚」の違いを押さえておきましょう。
認知とは
知識を得て使う働きです。推論・記憶・判断などが含まれます。問題解決や計画、誤りへの気づきといった実行機能も、高次の認知機能(メタ認知)として扱われることが多いです。
知覚とは
目や耳で受け取った感覚を、意味のある情報にまとめる働きです。必要な刺激を選び、統合し、解釈します。単に「見える・聞こえる」という感覚よりも、ずっと複雑なプロセスです。
臨床でどれくらいの頻度で出会うのか
初発脳卒中の急性期患者221名を1年間追った研究では、視空間無視の発生率は全体で約38%でした。部位別では右大脳半球で約61%、左大脳半球で約22%です(Cazzoli D, et al. Stroke. 2025)。
この研究では、眼球運動計測(自由視覚探索)が紙と鉛筆の検査より多くの無視を検出しました。つまり、机上検査だけでは無視を過小評価しやすいということです。詳しくは半側空間無視(USN)の評価とリハビリも参照してください。
脳卒中後によくみられ、ADL・言語・記憶・空間認知など多くの機能に影響します。選択的注意は改善しやすい一方、処理速度・分配性注意・ワーキングメモリーなどの高次の注意機能は残りやすい傾向があります。経過の見通しは脳卒中後の注意障害の予後で詳しく解説しています。
脳卒中後の記憶低下はよくみられ、即時記憶・短期記憶・長期記憶など様々なタイプがあります。全般的な認知機能の低下(認知症)や、ウェルニッケ脳症など脳卒中以外の原因による記憶障害との区別も必要です。
— ご本人・ご家族の状況を丁寧にお伺いします
「物にぶつかる」「忘れっぽい」と感じたら、ご相談ください。
STROKE LABでは、脳卒中後の高次脳機能障害にも、評価に基づいた個別リハビリテーションを行っています。困りごとを丁寧にお伺いし、生活に即したプログラムをご提案します。
神経メカニズムと責任病巣。
半側空間無視は、ひとつの説明では割り切れない。
発現機序には、主に次の3つの仮説があります。
- 注意障害説:左側の空間へ注意が向かない
- 方向性運動低下説:右側(健側)へ向かう反応が優位になる
- 表象障害説:頭の中の空間イメージの左側が欠ける
近年は、背側・腹側の注意ネットワークの機能不全として説明されることが増えています(森岡周. 理学療法ジャーナル. 2017)。病巣は頭頂葉だけでなく、中大脳動脈・後大脳動脈・前大脳動脈の灌流領域や視床でも生じえます(水野勝広. Jpn J Rehabil Med. 2016)。また、無視側の刺激にもプライミング効果が認められ、「無視された情報」も脳内である程度は処理されていると考えられています。
SPV(身体的垂直認知)と「傾き」の評価
SPV(Subjective Postural Vertical)とは、「自分の体がまっすぐかどうか」を感じ取る働きです。頭頂葉と関係が深く、ここに病変があると垂直の判断がずれることがあります。
その結果、杖を持つ、体幹を起こすといった単純な動作でも体が傾きます。「本人はまっすぐのつもりなのに傾いている」患者さんを見たら、SPVのずれを動作分析の手がかりにしてみてください。
注意機能と転倒の関係:TMTは転倒を予測できるか
研究デザイン[前向きコホート研究]:神経内科・脳神経外科・神経リハビリの入院患者337名を対象に、入院中の転倒(54名)を予測できる指標を検討しました(Mateen BA, et al. Clin Rehabil. 2018;32(10):1396-1405)。
結果:最も有力な予測因子はTMT(Trail Making Test)でした。TMTのデータだけを使ったランダムフォレスト(機械学習)モデルで、感度68%(±7.7)、特異度90%(±2.3)を示しています。他の変数を加えても予測は改善しませんでした。
臨床での注意点:機械学習モデルは中身が見えにくく、「何秒以上なら危険」という単純なカットオフは示されていません。TMTの実施法と年齢別規範値はTrail Making Test(TMT)とはで解説しています。バランス面からの転倒リスク評価にはMini-BESTestも併用しましょう。
見落としを防ぐ鑑別のポイント。
高次脳機能障害は、見た目が似ていても原因が違うことがよくあります。鑑別を誤ると、介入方針も誤ります。臨床で混同しやすい5つの組み合わせを表にまとめました。
| 鑑別する組み合わせ | 見分けるポイント | 参考になる検査 |
|---|---|---|
| 半側空間無視 vs 同名半盲 | どちらも左側を見落とす。半盲は自覚があり頭や眼の動きで補えるが、無視は自覚に乏しく代償が定着しにくい。 | 対座法による視野検査+BIT |
| 全般性注意障害 vs 半側空間無視 | どちらも見落としや反応の遅れが出る。全般性注意障害は左右差なく低下し、無視は左側に偏って成績が落ちる。 | TMT-A/B、線分二等分・抹消課題の左右差 |
| 病態失認 vs アパシー | どちらもリハビリに消極的に見える。病態失認は欠損の自覚そのものがなく、アパシーは自覚はあるが意欲が低い。 | 構造化面接、CBSの本人評価との差(病態失認スコア) |
| せん妄 vs 高次脳機能障害 | どちらも注意散漫や見当識低下が出る。せん妄は日内変動が大きく、意識レベルの変動を伴う。 | CAM-ICU、JCS/GCS |
| 観念運動失行 vs 観念失行 | どちらも道具操作がぎこちない。観念運動失行は模倣・パントマイムで誤りが目立ち、観念失行は実物を使う一連の手順でつまずく。 | 模倣課題、実物操作課題 |
右半球損傷後には、半側空間無視・病態失認・半側身体失認が重なりやすく、転倒リスクも高くなります(石合純夫. Jpn J Rehabil Med. 2016)。失行の評価手順は失行(Apraxia)の評価とリハビリで詳しく解説しています。
高次脳機能障害の評価:BITとCBSの使い分け。
半側空間無視を中心とした高次脳機能障害の評価では、「検出」に強い机上検査と、「生活上の危険」に強い行動観察を組み合わせるのが基本です。
評価の進め方:4つのステップ
- 情報収集:画像所見、病棟での転倒・衝突歴、食べ残しなどを多職種から集める
- 机上検査:BIT、線分二等分、TMTなどで症状の有無と程度を確認する
- 行動観察:CBSで整容・食事・移動など実際の生活場面を観察する
- 統合と共有:両者のずれを解釈し、危険場面と対策をチームで共有する
BIT通常検査
CBS(Catherine Bergego Scale)
CBSの全10項目と臨床での読み方
各項目は「0=無視なし、1=軽度、2=中等度、3=重度」で採点します。合計点の目安は、0点=無視なし、1〜10点=軽度、11〜20点=中等度、21〜30点=重度です(StrokEngine:CBS解説)。具体的な観察手順はCBSの評価手順を徹底解説をご覧ください。
| 項目 | 観察する場面 | 臨床での読み方 |
|---|---|---|
| 1. 整容 | 顔の左側の整髪・髭剃り・化粧を忘れる | 身体周辺の無視 |
| 2. 更衣 | 左袖や左のスリッパを整えにくい | 更衣動作の自立度に直結 |
| 3. 食事 | 皿の左側の料理を食べ残す | 看護師からの情報が得やすい |
| 4. 食後の口拭き | 口の左側を拭き忘れる | 身体周辺の無視 |
| 5. 左を見る | 左方向へ視線・顔を向けにくい | 頸部回旋と探索の偏り |
| 6. 左半身の忘れ | 左上肢を肘掛けに乗せ忘れる、左足をフットレストに乗せ忘れる | 身体失認との重なりに注意 |
| 7. 左からの音・呼びかけ | 左からの物音や声かけに気づきにくい | 聴覚・対人場面の無視 |
| 8. 左側との衝突 | 歩行・車椅子駆動中に左の人や物にぶつかる | 転倒・外傷リスクの最重要項目 |
| 9. 左方向への道順 | 病棟やリハ室など慣れた場所で、左へ曲がる道を見つけにくい | 移動の自立判定に影響 |
| 10. 持ち物の探索 | 病室や浴室で左側にある私物を見つけにくい | 環境調整(物品配置)の根拠になる |
CBSの信頼性・妥当性と、机上検査との「乖離」
原版の検証[観察研究]:右半球損傷83名で、CBSは従来の机上検査と有意に相関しつつ、どの机上検査よりも感度が高いことが示されました。Rasch分析でも10項目が一つの尺度としてまとまり、信頼性は良好でした(Azouvi P, et al. Arch Phys Med Rehabil. 2003)。
日本語版の検証[観察研究]:右半球損傷26名を検者2名が独立して採点し、合計点のICCと各項目のκ係数は「食事」を除き良好でした。CBSはBIT・FIMとも有意に相関しています(長山洋史ら. 総合リハビリテーション. 2011)。
机上検査とのずれ[症例検討・後ろ向き研究]:机上検査では無視がないのに、CBSで軽度〜中等度の無視が見つかった右半球損傷例が7例報告されています(竹内健太ら. 作業療法ジャーナル. 2016)。無視のある右半球損傷44例を調べた研究では、29.5%で机上検査と行動評価の結果が食い違っていました(竹内健太ら. 作業療法. 2018)。
病態失認の評価にも使える:CBSには本人用の質問紙があり、「セラピストの評価点−本人の自己評価点」で病態失認の程度を数値化できます。なお、CBSのMCID(臨床的に意味のある最小変化量)は確立していません。
介入のエビデンス:改善と代償の二本柱。
知覚・注意の障害に対するリハビリテーションは、大きく2つの考え方に分けられます。
改善アプローチ
脳の回復力を前提に、障害された機能そのものを訓練します。例:注意機能訓練、視覚走査訓練。
代償アプローチ
残っている能力や環境で、障害を補います。例:物品配置の工夫、手がかり、チェックリスト。
以下に、代表的な介入とエビデンスの強さを整理します。半側空間無視の介入全体については、視覚走査訓練や体幹回旋を「広範な訓練プログラムと組み合わせれば推奨できる」としたシステマティックレビューがあります(Luauté J, et al. Neurosci Biobehav Rev. 2006)。
段階的注意機能訓練SR(限定的)
単純な選択的注意課題から始め、難易度と刺激量を少しずつ上げます。時間や頻度は施設や患者さんの状態によって異なります(例:1セッション20〜30分程度から)。
ただしコクランレビュー(6研究・223名)では、訓練直後の分配性注意には効果がみられた一方、長期効果やADLへの効果を示す根拠は不十分でした(Cochrane:脳卒中後の注意障害に対する認知リハビリテーション)。訓練は必ず生活場面の目標と結びつけましょう。
視覚走査訓練(Visual Scanning Training)単独RCT
右半球損傷の無視患者を無作為に2群に分け、一方に2か月間の無視リハビリ(左側への能動的な探索訓練)、もう一方に一般的な認知刺激を行いました。無視訓練群でより大きな改善がみられ、後から同じ訓練を受けた対照群でも同様の改善が得られています(Antonucci G, et al. J Clin Exp Neuropsychol. 1995)。
体幹回旋を伴う走査訓練単独RCT
発症3か月以内の無視患者22名を無作為に2群(各11名)に分け、2か月間比較した試験です。探索訓練に自発的な体幹回旋を組み合わせた群で、より大きな改善が得られました(Wiart L, et al. Arch Phys Med Rehabil. 1997)。眼球運動だけに頼らず、体幹からの定位反応を活用する点が特徴です。
記憶障害への内的・外的補助専門家合意
内的補助(イメージ、記憶術、リハーサル)と、外的補助(掲示、日記、チェックリスト)を組み合わせます。本人の生活様式に合う方法を選ぶことが大切です。計画や段取りの困難が目立つ場合は、前頭前野の障害と実行機能の評価もあわせて確認しましょう。
「見えない障害」こそ、専門的な評価が必要です。
高次脳機能障害は、ご本人にも周囲にも気づかれにくい障害です。STROKE LABでは動作分析と神経心理学的評価を組み合わせ、生活の安全とその先の自立を見据えたリハビリテーションをご提供しています。
多職種連携と環境調整。
環境調整の基本
安全管理の土台は、環境側の工夫です。半側空間無視のある患者さんでは、次の3点を病棟全体で統一しましょう。
- ナースコールや私物は、見落としやすい側に置かない
- 声かけは、まず気づきやすい側から行う
- ベッド周りの物品配置を、職種・勤務帯を問わず同じにする
「カンファレンスが介助量と歩行の話だけになっていたら、CBSの点数を持ち込んでみよう。生活場面のリスクが共有しやすくなるよ」
「机上検査が軽度でも、看護師さんの『よくぶつかる』という情報は無視できない。職種ごとに見ている場面が違うから、情報を持ち寄るほど評価の精度が上がるんだ」
| 職種 | 主な評価項目 | 連携のポイント |
|---|---|---|
| PT | 歩行時のふらつき・衝突、姿勢の傾き(SPV) | 移動場面のCBS該当項目をOTと共有 |
| OT | BIT・CBS、ADL場面の知覚障害全般 | 評価結果をカンファレンスで提示 |
| ST | 注意機能(TMT)、言語性記憶、失語との重複評価 | 注意障害と失語の切り分けをPT/OTへ共有 |
| 看護師 | 病棟での転倒・衝突歴、食べ残し | 24時間の生活情報をリハ職へ提供 |
| 医師 | 病巣の画像所見、せん妄など内科的要因の除外 | 病巣情報をふまえた予後予測の共有 |
| MSW | 退院先の生活環境、介護保険サービスの利用状況 | CBSの結果をもとに在宅環境の調整を提案 |
新人がつまずく4つのポイント。
高次脳機能障害の評価と介入で、新人セラピストが陥りやすい失敗を4つにまとめました。
先輩からの一言
「採点方法だけ覚えても、点数を生活動作に翻訳できなければ臨床では使えない。CBSの1項目ずつを、実際の病棟の場面に当てはめて説明できるようになろう」
予後とゴール設定。
脳卒中後の選択的注意の障害は、多くの患者さんで改善します。一方、処理速度・分配性注意・ワーキングメモリーなどの高次の注意機能は残りやすいとされています。
半側空間無視も急性期には高頻度に出現しますが、重症度や持続期間には個人差が大きく、リハビリテーションを通じて時間とともに改善する例もあります。経過の詳しい見通しは注意障害の予後と回復メカニズムの記事で解説しています。
ゴールは「点数」ではなく「危険場面の解消」で設定する。
BITやCBSの点数をゴールにすると、生活上の課題とずれてしまいます。ゴールはCBSの項目に対応した、具体的な生活場面で設定しましょう。
- 「リハビリ室の人混みで、人にぶつからずに移動できる」(CBS項目8)
- 「自室から食堂までの経路で迷わない」(CBS項目9)
- 「食事を左側まで残さず食べられる」(CBS項目3)
高次脳機能障害の評価:よくある質問。
高次脳機能障害の評価は、机上検査だけで十分ですか？
十分ではありません。BITなどの机上検査は症状の検出に向いていますが、生活場面の危険は見落とすことがあります。CBSなどの行動観察と必ず組み合わせて評価します。
TMTのカットオフ値は、そのまま転倒予測に使えますか？
使えません。Mateenらの研究はランダムフォレスト(機械学習)で予測したもので、単一のカットオフ秒数は示されていません。自施設の転倒データと照らし合わせ、参考値として扱います。
BITとCBSの結果が食い違うとき、どちらを優先しますか？
安全管理では、生活場面の観察(CBS)を優先します。机上で軽度でも、移動・更衣・食事などの実動作で危険があれば、それに合わせて環境調整と見守りを行います。
半側空間無視と同名半盲はどう見分けますか？
同名半盲は本人が見えにくさを自覚し、頭や眼を動かして補えることが多い一方、半側空間無視は自覚に乏しく、代償を促しても定着しにくい点が違います。対座法による視野検査とBITを組み合わせて評価します。
病態失認のある患者には、どう声をかければよいですか？
欠損を言葉で説得するより、まず安全管理を優先します。そのうえで、麻痺側の手で物を持つなど本人が体験できる場面を通して、少しずつ気づきを促します。
観念運動失行と観念失行の違いは何ですか？
観念運動失行はジェスチャーの模倣やパントマイムで誤りが目立ち、観念失行は実際の道具を使う一連の手順で困難が出ます。模倣課題と実物操作課題を分けて評価すると鑑別しやすくなります。
改善アプローチと代償アプローチは、どちらを優先しますか？
発症からの時期と生活上のリスクで配分を決めます。急性期から回復期前半は改善アプローチを軸にしつつ、転倒などの危険が高い場面では代償アプローチ(環境調整・手がかり)を並行して導入します。
STROKE LABのプログラム。
STROKE LABは脳卒中専門の自費リハビリ施設です。動作分析と神経心理学的評価を組み合わせ、注意障害・半側空間無視・記憶障害など、高次脳機能障害のある方一人ひとりに合わせたプログラムをご提供しています。
STROKE LABの強み
取り組める内容
— STROKE LABでのリハビリテーションの様子
「右半球損傷の利用者様で、机上のBITは軽度なのに、食堂で毎回左の食器にぶつかる方がいました。CBSで観察すると食事と移動の項目が高得点でした。そこで、生活場面に合わせて訓練内容を見直しました。点数だけでなく生活場面まで見て、初めて介入の方向性が決まると実感した症例です」— 作業療法士・臨床経験8年
「病態失認のある利用者様に、最初は欠損を説明しようとして関係がこじれてしまいました。説明をやめ、麻痺側の手で物を持つ場面を一緒に体験してもらうと、ご本人から『あれ、力が入らないな』という言葉が自然に出てきました。気づきは与えるものではなく、体験から生まれるものだと学びました」— 理学療法士・臨床経験6年
※ 個別の経験であり、効果には個人差があります。利用者様の声はご利用者様の声でもご覧いただけます。
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「気づかれにくい障害」だからこそ、
一人で抱え込まないでください。
高次脳機能障害は、麻痺のように外から見てわかる障害ではありません。だからこそ、ご本人やご家族が「なぜできないのか」を理解できず、孤立してしまうことが少なくありません。
STROKE LABでは、専門的な評価に基づいたリハビリテーションを通じて、生活の安全と自立に向けたお手伝いをしています。
「物にぶつかる」「忘れっぽい」と感じたら、一人で抱え込まず、私たちにご相談ください。
代表取締役 金子 唯史
参考文献。
- Cazzoli D, Kaufmann BC, et al. Incidence of Visuospatial Neglect in Acute Stroke: Assessment and Stroke Characteristics in an Unselected 1-Year Cohort. Stroke. 2025;56(7):1693-1703. PubMed
- Mateen BA, Bussas M, Doogan C, Waller D, Saverino A, Király FJ, Playford ED. The Trail Making test: a study of its ability to predict falls in the acute neurological in-patient population. Clin Rehabil. 2018;32(10):1396-1405. DOI / UCL Discovery
- 水野勝広. 半側空間無視のリハビリテーション—最近のトピックス. Jpn J Rehabil Med. 2016;53(8):629-636. 医書.jp
- 森岡周. 半側空間無視のメカニズム. 理学療法ジャーナル. 2017;51(10):855-863. 医学書院
- 石合純夫. 脳血管障害(右半球損傷)—半側空間無視と関連症状. Jpn J Rehabil Med. 2016;53(4):266-272. 医書.jp
- Azouvi P, Olivier S, de Montety G, Samuel C, Louis-Dreyfus A, Tesio L. Behavioral assessment of unilateral neglect: study of the psychometric properties of the Catherine Bergego Scale. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(1):51-57. DOI
- 長山洋史, 水野勝広, 中村祐子, 関谷修, 辻哲也, 里宇明元. 日常生活上での半側無視評価法Catherine Bergego Scaleの信頼性, 妥当性の検討. 総合リハビリテーション. 2011;39(4):373-380. 医書.jp
- 竹内健太, 竹林崇, 笹沼里味, 島田真一. 机上での神経心理学的検査とCatherine Bergego Scaleによる行動評価で半側空間無視の乖離がみられた右半球損傷患者の検討. 作業療法ジャーナル. 2016;50(1):97-101. DOI
- 竹内健太, 竹林崇, 島田真一. 半側無視の評価であるCatherine Bergego Scaleの臨床的意義の再検討─半側無視に対する机上検査と行動評価との関連性の検討から. 作業療法. 2018;37(1):48-56. 医書.jp
- Antonucci G, Guariglia C, Judica A, Magnotti L, Paolucci S, Pizzamiglio L, Zoccolotti P. Effectiveness of neglect rehabilitation in a randomized group study. J Clin Exp Neuropsychol. 1995;17(3):383-389. PEDro
- Wiart L, Bon Saint Côme A, Debelleix X, et al. Unilateral neglect syndrome rehabilitation by trunk rotation and scanning training. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(4):424-429. PEDro
- Luauté J, Halligan P, Rode G, Rossetti Y, Boisson D. Visuo-spatial neglect: a systematic review of current interventions and their effectiveness. Neurosci Biobehav Rev. 2006;30(7):961-982. ORCA
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- Wilson B, Cockburn J, Halligan P. Behavioural Inattention Test. Thames Valley Test Company. 1987.
- 金子唯史. 脳卒中の動作分析. 医学書院. 2018.
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024) パーキンソン病の機能促進:医学書院 (2025)
