【2022年最新】腕神経叢損傷のリハビリとは?原因、痛み、評価、回復・後遺症の改善に必要な知識まで詳細に解説! – 脳卒中/神経系 自費リハビリ施設 | STROKE LAB 東京
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【2022年最新】腕神経叢損傷のリハビリとは?原因、痛み、評価、回復・後遺症の改善に必要な知識まで詳細に解説!

学生さん
学生さん
臨床実習で腕神経叢損傷の患者様の見学をさせて頂きましたが、適負荷の治療課題の選択が難しく感じました。

 

ストロボ君
ストロボ君
神経損傷後の患者さんでは、一生懸命に運動しても過負荷になって逆効果になることもあるから、見極めが必要になってくるね。今回は、腕神経叢損傷について基本からおさらいしてみよう。

 

腕神経叢損傷の概要

 

 

図引用元:visible bodyより

 

腕神経叢は頸椎、首から神経繊維を入れ替えながら腋窩を経て腕に至る神経網です。上腕神経叢は、脊髄副神経が支配する僧帽筋と、肋鎖神経が支配する腋窩付近の皮膚という2つの例外を除いて、上肢全体の皮膚と筋の支配を担っています。神経叢は、根、幹、分枝、索、枝から構成されます。

 

腕神経叢損傷は、その重症度や原因は様々です。損傷による身体への影響も軽度から重度まで様々です。残念ながら、外傷性の腕神経叢損傷は増加傾向にあり、患者はしばしば深刻な社会的・経済的困難に陥り、QOLに大きな影響を及ぼします。

 

本記事の内容

本記事では、腕神経損傷に起因する主な問題とその対処法、基本的知識について概説します。

 

腕神経叢損傷に関連する翼状肩甲の記事も併せてご覧ください。

 

 

 

腕神経叢損傷の障害の分類

 

腕神経叢損傷の様々な分類は以下の通りです。

 

損傷部位による分類

 

全型

全型の神経叢麻痺は、第5頚椎神経根〜第1胸椎神経根まで麻痺する型、つまり肩から手指まで全く動きかなくなります。肩甲骨を可動させる神経はそれ以外からも神経支配を受けているので、少し動くように見えることもあります。

 

上位型

上位型の神経叢麻痺(Erb麻痺)では、第5・6型、時に第5・6・7型、第5~8型までがあります。主に肩の外転・外旋、肘の屈曲が侵され、C7の損傷の程度により、手首より先が動く場合があります。

 

下位型

下位型の神経叢麻痺(Klumke麻痺)では、第8頚椎神経根から第1胸椎神経根まで麻痺する型で、手首から先は動かないが肩・肘は動くものです。全型が不完全回復したものは、この型を呈することが多いです。

 

中間型

第4のタイプとして、主にC7根が関与する中間型を含める著者もいます。

 

 

腕神経叢損傷の障害の特徴

 

腕神経叢の損傷は、以下のような特徴的な欠損を生じます。

 

 

上位型の神経叢麻痺(Erb麻痺)

 

損傷部位

腕神経叢の上部の幹の部分(鎖骨上窩)をErb点と呼びます。6本の神経がここで合流します。上半身を損傷すると、Erb麻痺が起こります。

傷害の原因

・出生時の怪我
・転倒による肩への衝撃
・麻酔時

関係する神経根

・主にC5、部分的にC6

麻痺する筋肉

主:上腕二頭筋、三角筋、上腕筋、腕橈骨筋
一部:棘上筋、棘下筋、回外筋

変形

図引用元:imedscholar.comより引用

図のような変形(特徴的な姿勢)は「Policeman’s tip hand」または「Porter’s tip hand」と呼ばれています。

障害内容

・肩の外転と外旋
・肘の屈曲と前腕の回外
・上腕二頭筋と腕橈筋反射が失われます
・三角筋の下部の小範囲で感覚が失われます

 

 

クランプケ麻痺(Klumpke’s Paralysis)

損傷部位

・腕神経叢の下幹部を損傷したものをクランプケ麻痺と呼びます。

傷害の原因

・高所からの転落時に木の枝を手で掴んだり、時には出産時の怪我など、腕の過度の外転が原因です。

関係する神経根

・主にT1
・部分的にC8

麻痺する筋肉

・手指の内在筋(T1)
・尺側の手首と指の屈筋(C8)

変形

・指の長い屈筋と伸筋が反対方向に作用することにより、Claw Handとなる。

・クローハンドでは、中手指節関節が過伸展し、指節間関節が屈曲しています。

障害内容

・クローハンド
・前腕と手の尺側縁に沿った狭い範囲に感覚障害があります。
・ホルネル症候群(Horner症候群):眼瞼下垂、縮瞳眼裂の狭小、眼精疲労、病側顔面の発汗低下を伴うことがあります。これは、神経T1を通じて脊髄から出る頭部および頸部の交感神経線維の損傷に起因します。
・血管運動性の変化:交感神経の活動が低下し、発汗がないため、皮膚は乾燥します。
・栄養変化:指腹の萎縮と簡単に爪が割れ、麻痺の長期的なケースは、乾燥と鱗状の皮膚につながります。

 

 

側索の損傷

傷害の原因

・上腕骨の脱臼に伴うもの

関与する神経

・筋皮、正中神経外側根

麻痺する筋肉

・上腕二頭筋
・烏口腕筋
・正中神経が供給する手指以外のすべての筋

変形と障害

・肘の屈曲の障害
・手関節の屈曲の障害
・前腕の橈側の感覚障害
・血管運動と栄養の変化

 

 

腕神経叢の内側神経束の損傷

傷害の原因

・上腕骨の烏口突起下脱臼

関与する神経

・尺骨、正中神経内側根

筋の麻痺

・尺骨神経が供給する筋肉
・正中神経が供給する手指の5つの筋肉

変形と障害

・クローハンド
・前腕、手指の尺側における感覚障害
・血管運動や栄養の変化

 

 

腕神経叢損傷のメカニズム

 

損傷のメカニズム

腕神経叢の損傷は、様々な形で起こります。接触性のスポーツ、交通事故、自動車事故、出産時などです。

 

以下のように分類できます。

 

・外傷性(自動車事故、接触系のスポーツなど)

・非外傷性(例:産科麻痺、パーソネイジ・ターナー症候群など)

 

神経のネットワークは壊れやすく、引き伸ばされたり、圧迫されたり、切断されたりすることで損傷します。鎖骨と第一肋骨の間の腕神経叢が押しつぶされたり、筋肉や他の構造の損傷によってこの部分が腫れたりして、圧力が発生することもあります。

 

主に2つのメカニズム、「牽引」と「強い衝撃」で起こると言えます。この2つが腕神経叢の神経を乱し、受傷の原因となります。

 

牽引

 

牽引は引き抜き損傷とも呼ばれ、腕神経叢損傷を引き起こすメカニズムの1つです。牽引は激しい動きによって起こり、神経の間に引っ張りや緊張を引き起こします。牽引には、下方への牽引と上方への牽引の2種類があります。

 

下向きの牽引では、首と肩の角度が広くなるように強制される腕の緊張があります。この緊張が強いられると、腕神経叢の神経の上根や幹に病変が生じることがあります。

 

上方への牽引も、腕と肩が上方に強制されたときに起こるように、腕と胸の間の角度が広くなり、このときT1とC8の神経が引きちぎられます。

 

衝撃

 

肩への強い衝撃は、腕神経叢に損傷を与える2番目の一般的なメカニズムです。衝撃の度合いによって、腕神経叢のすべての神経に病変が生じる可能性があります。衝撃を受けた場所も傷害の重症度に影響し、場所によっては腕神経叢の神経が破裂したり剥離したりすることがあります。

 

腕神経叢の損傷に影響を与える衝撃の形態には、肩の脱臼、鎖骨骨折、腕の過伸展、そして時には出産時の分娩があります。出産の際に、赤ちゃんの肩が母親の骨盤の骨にかすめることがあります。この過程で腕神経叢が損傷を受けることがありますが、これは他の確認された腕神経叢損傷と比較して非常に低い確率で起こるものです。

 

神経回復・セラピーに必要な基礎知識

 

神経が損傷したという情報は、神経栄養因子の軸索輸送の途絶などによって細胞体に伝わるされており、それが神経再生に向けたトリガーとなるようです。

 

ワーラー変性

 

ワーラー変性Wallerian degeneration)とは、末梢神経線維が損傷により神経細胞との連絡が断たれたときに生じる変化のことを言います。損傷部に最も近いランビエ絞輪から遠位に変性が起こります。変性した軸索とミエリンは最初の2〜3日はシュワン細胞の、その後は遊走マクロファージの食作用で処理されます。

 

損傷のメカニズム軸索の発芽・伸長

 

増生したシュワン細胞列を再生の足場として軸索の発芽・伸長がすすみます。最終的に再ミエリン化、標的組織への再結合、神経の成熟が起こると言われています。

 

再生軸索の発芽 ・伸長の促進、再生の足場となる構造の維持には、血中・細胞体・グリア細胞・シュワン細胞および効果器で生成された様々な神経栄養因子が化学的誘導因子として関与していることが報告されています。

 

また、再生軸索の発芽・伸長には、こうした因子に加えて、再生の足場となる構造と接着因子などの接触誘導因子も重要な役割を担っていることが知られています。

 

再生の遅延

 

末梢神経損傷後の再生に時間がかかることによって、再生の足場となる増生したシュワン細胞列(Bungner band)の萎縮や神経栄養因子の枯渇が生じ、運動神経であれば神経筋接合部や筋の変性が起こり、有効な神経再支配や機能回復が得られないことがあります。

 

このような例として損傷部位から効果器までの距離が長く、再生神経が効果器に到達するまで時間がかかる病態が挙げられます。

 

又、神経の切断端の間にギャップがあり、再生の足場が離れており、再生軸索の伸長が得られないという病態があります。 発芽した神経が有効に伸長することができません。 

 

腕神経叢損傷後のセラピーについて

 

 

文献上では軽運動負荷群が非運動群に比べて機能改善が早く、神経伝導速度も早期に回復し、運動が神経発芽や伸長、再生軸索の成熟や ミエリン化の促進効果があることが報告されています。

 

運動療法(神経の再生促進)の基本として、運動による効果が示されている報告は多いです。

 

しかし、運動強度が強すぎると運動がストレスとなり再生に不利に働く可能性があります。

 

初期から運動負荷をかけることによる神経再生促進効果が期待されますが、切断 ・縫合の場合には、直後の関節運動が血管再生の遅れや疲痕組織の増生を引き起こし、神経再生の妨げになるという報告もあります。運動療法を行うタイミングも重要となります。

 

腕神経叢損傷に対するセラピーは、損傷の種類と重症度によって大きく異なります。軽症の場合はリハビリテーションで回復を図りますが、重症の場合は手術や装具が必要になります。

 

また、患者はリハビリテーションの段階が数週間ではなく、神経回復の機序からも数年に及ぶことを認識する必要があります。医療保険期間内では十分に回復できない可能性もあります。

 

以下に一般的なリハビリの内容を示します。

 

一般的な腕神経叢損傷後のリハビリ

・筋力、柔軟性、スタミナ、協調性の向上を目的に機能訓練が行われます。

・関節可動域訓練、運動療法、スプリント、ポジショニングによる関節可動域の維持・拡大及び神経を失った皮膚・筋筋膜の保護を行います。

・必要に応じて機器を用いた訓練を実施します。

・TENSや物理療法を用いた疼痛管理

・弾性包帯やマッサージ等による慢性的な浮腫の管理

・システマティックレビューでは、拘束性運動療法、キネシオテープ、電気療法、バーチャルリアリティ、スプリントや装具の使用などのセラピーが肯定的な結果をもたらすことが示されています。

 

 

疼痛管理はしばしば大きな問題となります。強い痛みはクライアントを疲れさせ、適切な治療を行わないとセラピーの妨げになります。

 

このような場合、最初の段階ではNSAIDsやオピオイドなどの薬物を使用する必要があります(ただし、神経障害性慢性疼痛では使用しません)。

 

神経障害性疼痛では、抗てんかん薬(ガバペンチン、カルバマゼピン)やアミトリプチリンなどの抗うつ薬を慎重に使用する必要があります。

 

それでも、このアプローチで有意に痛みの緩和を報告するクライアントは3分の1以下のようです。

 

腕神経叢損傷後のリハビリは非常に繊細であり、回復の仕方や負荷量などは個々によって異なります。神経損傷後のセラピーは誰がセラピーをするか“でかなり結果は変わってきます。適切なセラピーの選択はなされていますでしょうか?

 

評価に関して

 

引用元:Medical Expoより

●腕神経叢損傷の療法士による評価は下記記事のような一般的な評価や筋電図検査などが実施されています。精度の良い筋電図検査では、運動単位ごとより細かく行えるように近年ではなってきています。それにより、よりどのような負荷量が適切なのか評価できるようになっています。

 

 

 

 

STROKE LABにおけるセラピーについて

 

STROKE LABでは個別性に応じた治療介入を行います。疾患は違いますが、治療介入の参考として是非動画をご覧ください。他治療動画をご覧になりたい方は→こちらよりご覧になれます。

当施設においても上肢の神経障害の患者様が多くいらっしゃいます。症状にお困りの方は疾患に関わらず、是非お気軽にご相談頂ければ幸いです。多くの疾患に病院等で長年関わっている熟練のスタッフが、適切な評価の下、ご納得の行く治療効果を保証致します。

 

STROKE LABのスタッフは、全員厳しい採用条件を乗り越え入職したスタッフです。経験値だけでなく、利用者様の技術に対する要求に対してしっかり応えられます。他では味わえない洗練された職人の知識の上に成り立つ技術を是非体感してみませんか?

 

STROKE LABのセラピーについてより知りたい方は、下記リンクにて解説しております。是非ご参考にしてみてください。

 

セラピーの目標

 

・関節の可動性(副運動を含む)の改善

・正常な運動パターンの回復

・疼痛、浮腫の軽減

・睡眠の質の向上

・日常生活動作が快適に遂行できる

・姿勢全体から上肢機能を高める

・適切な自主トレーニングの指導

 

個々に合わせた最適な自主トレの提案

 

 

STROKE LABでは型にはまった自主トレの提案は致しません。セラピーの中で実際に効果が得られた又は達成することの出来た動きを、「次に繋がるように」「出来るだけ長く効果が続くように」自主トレ化させて頂きます。

 

三次元を意識した治療介入

 

STROKE LABのセラピーは「姿勢連鎖セラピー」です。上肢治療は勿論のこと、上肢をより効率的に楽に動かすことができるように、全身から考え治療していきます。人間の動きを追求する経験豊富なプロフェッショナルが、辛いお悩みに寄り添い、解決致します。是非お気軽にご相談下さい。

 

 

無料相談はこちらから予約ページへリンクできます。

 

 

 

 

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