【2022年最新】翼状肩甲の原因と症状・治し方は?前鋸筋、僧帽筋、菱形筋との関係性は?リハビリまで解説 – 脳卒中/神経系 自費リハビリ施設 | STROKE LAB 東京
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【2022年最新】翼状肩甲の原因と症状・治し方は?前鋸筋、僧帽筋、菱形筋との関係性は?リハビリまで解説

学生さん
学生さん
評価実習で多くの脳卒中患者様で肩甲骨のウイングがあるんだなと感じました。まずは一般的な翼状肩甲について学びたいと思います。

 

ストロボ君
ストロボ君
脳卒中患者の翼状肩甲は肩の動きだけでなく、末梢と体幹をつなぐ大事な部分なので、末梢の巧緻性や歩容にも影響するから、是非基本を学んでいてほしいな。

 

 

概要:翼状肩甲

 

翼状肩甲

図引用元:https://www.sportscarept.com/

 

肩甲骨周囲筋の弱化や運動麻痺のため、肩甲骨を安定させる能力に限界がある場合に、「翼状肩甲:Scapular Winging」という言葉が使われます。

 

その結果、肩甲骨の内側または外側の縁が、羽のように背中から突き出てしまうのです。肩甲骨の翼状は肩甲上腕リズムを乱し、上肢の屈曲と外転のパワーの低下と制限につながり、痛みの源にもなり得ます。

 

この弱化状態は、重いものを持ち上げたり、引っ張ったり、押したりする能力だけでなく、髪や歯を磨いたり、食料品の袋を持ったりするような日常生活動作にも影響を与える可能性があります。

 

肩甲骨の基本的な動きについては上記動画を参照してください。

 

臨床的に関連する解剖学的構造

 

ウイングに関連する筋

図引用元:VISIBLE BODY

 

筋骨格系の翼状肩甲に関わる構造

 

・僧帽筋:Trapezius

・前鋸筋:Serratus Anterior

・菱形筋:Rhomboids 

・肩甲挙筋:Levator Scapulae

・小胸筋 :Pectoralis Minor

・広背筋:Latissimus Dorsi

 

神経性の翼状肩甲に関係する構造

 

ウイングに関わる神経

図引用元:VISIBLE BODY

 

副神経

肩甲背神経

・長胸神経

・腕神経叢

 

翼状肩甲の病因

 

肩甲骨の翼状肩甲(ウイング)は稀である。その中でも僧帽筋麻痺による発生率は非常に低く、評価も困難です。

 

一方、前鋸筋麻痺は、翼状肩甲の最も一般的な原因であることが示されています。

 

大まかには、ウイングの病因として下記が挙げられます。

 

・前鋸筋麻痺
・僧帽筋麻痺
・菱形筋麻痺

 

 

肩甲骨のウィングを引き起こす原因は以下の通りです。

 

外傷性

 

急性外傷、例えば交通事故で腕を急に引っ張られたときに肩に直接衝撃を受けます。

 

アーチェリー、バレエ、野球、バスケットボール、ボディービル/ウェイトリフティング、ボーリング、サッカー、ゴルフ、体操、ホッケー、サッカー、テニス、レスリングを含む様々なスポーツのプロとアマチュア選手の間で見られています。

 

微小外傷としては、テニスのように後屈で首を繰り返し伸ばしたり、重いリュックを背負うことによるものがあります。また、自動車整備士、海軍飛行士、足場工、溶接工、大工、労働者、仕立屋として働く人の職業上の損傷も報告されています。

 

感染後

 

インフルエンザ感染、扁桃腺炎、気管支炎、小児麻痺などが報告されています。

 

医原性障害

 

胸腔チューブ留置などの術後合併症によるものが挙げられます。

 

腋窩リンパ節の切除を伴う乳がんに対する乳房切除術では、長胸神経が腋窩の近くに存在するため、リスクが高くなります。

 

アレルギー性薬物反応、薬物の過剰摂取、毒性曝露(除草剤および破傷風抗毒素)の報告もあります。

 

カイロプラクティックによるマニピュレーション後や片松葉杖の使用後などの報告も挙げられています。

 

先天性

筋ジストロフィー:肩甲上腕骨筋ジストロフィーによるものが挙げられます。

 

 

翼状肩甲の症状

 

痛み

 

激しい痛み、耐え難い痛み、しばしば眠れないほどの痛みは、主に神経性外傷や神経炎が原因です。しかし、筋性の翼状肩甲は痛みを感じませんが、中程度の痛みを感じる場合もあります。

 

痛みは肩甲骨周囲筋の過緊張と痙攣の結果であり、鈍痛や重苦しさを感じることがあります。

 

ADL動作の制限

腕を頭の上に上げること、物を持ち上げることが困難となり得ます。患者は肩を120°以上に曲げることができなくなる方が多いです。

 

疲労

 

疲労は重要な特徴である。

 

前鋸筋麻痺

 

肩甲骨の内側が突出し、胸郭に対して固定されていないため、医療従事者は背中の変形を認識することができるはずです。

 

患者を壁際に立たせ、床と平行に患側の上肢を挙上させ立たせます。その後、患側の手のひらで壁を押すように指示します。肩甲骨の内側に突出が見られ、前鋸筋の麻痺が確認できます。

 

僧帽筋麻痺

 

患側の肩の下垂を伴う非対称のくびれです。肩甲骨の外側への変位と翼状移動を伴うこともあります。

通常、翼状痕はごくわずかであるため、見逃されやすいです。肩の外転時に肩甲骨が上方に移動し、上角が下角よりも正中線に対してより外側に位置するため、ウイングが顕著になります。上肢の屈曲運動時には前鋸筋の働きによりウィングが消失することもあります。

 

菱形筋麻痺

 

肩甲骨が側方に移動し、下角が側方に回転する、肩甲骨の非常に微妙なウイングを生じます。

 

肩甲骨の下角が胸壁から側方および背側に引っ張られるように完全に屈曲した状態から腕を伸ばすと、ウイングが強調されることがあります。

 

菱形筋の弱さは、患者に肩甲骨を内側に寄せようとさせたり、手を腰に当てて抵抗に抗して肘を後方に押させたりすることで検査することができます。

 

いずれの課題でも困難な場合は、菱形筋の弱さを示唆するが、これは僧帽筋の肥大により覆い隠されることがあります。

 

肩の基本的な評価などは下記動画を参照してください。

 

記事で丁寧に学びたいかたはこちら

 

診断方法

 

翼状肩甲は、医師が適切な病歴聴取と身体診察を行うことで診断することができます。

 

電気診断の所見は、基礎となる神経筋の病態を確立するのに役立ちます。

 

神経筋超音波検査は、筋病理学および筋病理学の神経学的原因を確立するために使用することができる。

 

鑑別診断

 

 

・ローテーターカフ障害

・五十肩

・僧帽筋の過緊張

・肩甲上腕関節の不安定性

・胸郭出口症候群

・頚椎症

・肩甲上腕障害

 

ローテーターカフについて学びたい方はこちらの記事をご参照ください。

 

治療法

 

現在のところ、肩甲骨のウイングを解消するためのファーストラインとなる治療法はないとされています。先に述べたように、初期治療として推奨されるのは、疼痛コントロールとリハビリテーションです。

 

もし症状の進行の早い段階で治療を開始しなければ、患者は癒着性肩甲骨炎(または五十肩)、肩峰下インピンジメント、および腕神経叢を含む他の病因のような後続の問題を発症する可能性があります。

 

翼状肩甲のリハビリテーション

 

理学療法の治療は、翼状肩甲の病因に依存します。

 

前鋸筋麻痺

 

診断がついたら、患者は患肢の頭上での使用を避け、痛みの原因となる活動を避けるように勧められることが多いです。

また、仰臥位での可動域(ROM)エクササイズを処方する必要があります。仰臥位では、体重が肩甲骨を胸郭に圧迫することでウイングを防ぎ、肩の可動域を完全に確保することができます。

 

前鋸筋を伸張させると、機能回復の時間と範囲が損なわれる可能性があるため、前鋸筋を伸張させないよう特別な配慮が必要です。

 

肩甲骨装具は、肩甲骨を胸郭に密着させ、前鋸筋のストレッチを防ぐという2つのタスクを達成することができ、適合する患者には一般的に有効な治療オプションであることが示されています。しかし、装具の耐容性が低いため、コンプライアンスが低下し、機能回復が遅れる傾向があります。

 

急性期には、前鋸筋の脱神経により疼痛が生じ、治療の目標として疼痛の軽減とROM運動が挙げられます。また、肩へのさらなる損傷を抑えるために、患者の活動性を改善することも重要です。

 

中間期では、痛みは治まり、神経は治癒し始めます。完全なROMを維持するために、菱形筋、肩甲挙筋、小胸筋の受動ストレッチを行い、前鋸筋の活動低下によるこれらの筋の拘縮を防ぐことができます。

 

後期では、前鋸筋が徐々に強くなり、肩のメカニクスが改善されます。筋力とオーバーヘッド作業を改善するために、僧帽筋を含むすべての肩甲帯の筋肉の強化運動を実施し、前鋸筋の過剰なストレッチを避けることを継続する必要があります。

 

僧帽筋麻痺

 

脊髄副神経の損傷による僧帽筋の機能回復は、リハビリテーション、経皮神経刺激、外部支持、カイロプラクティック、NSAIDS、麻薬性鎮痛剤などの保存的管理では一貫して効果がないと報告されている。

 

僧帽筋麻痺のために肩の装具が開発され、頸部郭清術の患者に使用したところ、ある程度成功したとの報告がある。

 

この装具を使用して3ヶ月以内に、72%の患者は痛みがなくなり、肩甲挙筋の機能が改善され、痛みがなくなったことで持久力と機能が向上した。しかし、能動的な外転は5~20°しか改善されなかった。

 

菱形筋麻痺

 

肩甲背神経または菱形筋の損傷は、通常、頸椎の安定化(カラーまたは頸椎牽引)、筋弛緩薬、抗炎症薬、および理学療法で保存的に治療されます。

 

僧帽筋の中部は菱形筋の弱化または麻痺を補うことができるため、僧帽筋の強化がリハビリテーションの主な目的です。

 

リハビリテーション

 

リハビリテーションは多様なモニタリングパラメータに注意を払わなければなりません。肩甲骨筋のタイミング、筋活動、筋バランス、持久力、パワーは、リバリデーションプログラムにおいて重要です。

 

YouTube:thanks to Physio REHAB

肩甲骨の周囲筋の意識的な活性化

 

・肩甲骨下角のレベルで触覚フィードバックを用いて肩甲骨の位置を修正し、患者に肩甲骨を下方および内側に動かすように指示する。

・患者は指を烏口突起に当て、この後、患者は指を烏口突起に当てたまま肩甲骨を後方(内側)に移動させます。

・筋電図などを用いたバイオフィードバックも有効です。

 

肩甲骨周囲筋の制御を自動化する

 

側臥位など不安定または抗重力的な条件下での訓練

・リズミック・スタビライゼーションなども有効です。

 

動的肩甲胸郭の訓練

 

 

References

 

1.Martin RM, Fish DE. Scapular winging: anatomical review, diagnosis, and treatments. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2008 Mar 1;1(1):1-1.

2.W.U. Hassan, N.P. Keaney. Winging of the scapula: an unusual complication of chest tube placement. Journal of accident and Emergency Medicine 1994 (12)

3.Galano GJ, Bigliani LU, Ahmad CS, Levine WN. Surgical treatment of winged scapula. Clinical orthopaedics and related research. 2008 Mar;466(3):652-60.

4.John Iceton, W.R. Harris. Treatment of winged scapula by pectoralis major transfer. The journal of bone and joint surgery 1987 (69-B), 108-110.

 

 

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