【2022年最新】 片麻痺とは?被殻出血の原因と治療/予後予測/リハビリテーションまで解説! – 脳卒中/神経系 自費リハビリ施設 | STROKE LAB 東京
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医療者

【2022年最新】 片麻痺とは?被殻出血の原因と治療/予後予測/リハビリテーションまで解説!

学生さん
学生さん
片麻痺って脳卒中で生じるんですよね?アプローチはできない動作を繰り返す事が大事なのでしょうか?

ストロボ君
ストロボ君
片麻痺は脳卒中以外でも生じます。
加えて、近年は沢山のリハビリが出てきています。

今回はその中の一部を紹介させていただきますね。


 

片麻痺とは?

 

 

 

片麻痺は、片側の顔面、腕、脚の筋肉が麻痺することです。運動障害に加え、感覚、記憶、認知など他の障害も発生することがあります。

 

片麻痺の最も一般的な原因は脳卒中で、脳の片方の半球にある皮質脊髄路を損傷することです。

 

その他の原因としては、脊髄損傷などの外傷、脳腫瘍、脳感染症などがあります。

 

片麻痺の治療には、根本的な原因を解決し、運動機能を回復させるための様々な治療が行われます。

 

特に、片麻痺のある手足の運動機能は、理学療法やミラーセラピーによって改善されることが報告されています。

 

ミラーセラピー記事の詳細は↓↓↓

 

 

 

原因は?

 

血管性:脳出血・脳梗塞・糖尿病性神経障害

感染性:脳炎・髄膜炎・脳膿瘍

腫瘍性:神経膠腫・髄膜腫

外傷性:頭部外傷・硬膜下血腫

先天性脳性麻痺

播種性:多発性硬化症

精神性:パラソムニア

 

 

脳出血(被殻出血)について詳しく解説

 

臨床症候群 高血圧性脳出血の代表的な部位である被殻は,欧米では原発性脳出血の15~48%,日本では35~64%を占めます。

 

この血腫は,大脳半球の白質や脳室系にまで及ぶ巨大なものから,症状や神経学的徴候を伴わないものまで,さまざまな症状を呈する可能性があります。

 

発症症状、臨床経過、転帰は、最初の血液流出の大きさに大きく左右されます。

 

大量出血では、巨大な血腫(多くの場合、体積は100cm3に近い)が形成され、通常、脳室圧迫や脳室内出血を伴います。

 

このような患者では、弛緩性片麻痺や感覚障害などの神経学的症状が突然現れ、数分から数時間のうちに昏睡に至る急速な悪化が続くとされています。

 

このような患者さんは、昏睡状態で発見されることもあり、症状が出た直後に嘔吐することもよくあります。

 

両側の足底伸筋反射、同側の拡張した瞳孔、チェーンストークス呼吸または失調性呼吸を呈し、脳ヘルニアが急速に進行していることを示し、死亡率は非常に高くなります。

 

古典的な噴門部出血の場合、血腫の体積はより小さく、意識障害は軽度から中等度ですが、通常は弛緩性片麻痺の発症と完全な半身感覚の喪失とともに現れます。

 

内包の前脚付近に出血が生じた場合、運動麻痺は比較的軽度であることが多く、ほとんどの症例で消失します。

 

後脚に出血が生じた場合は、感覚障害を伴う重度の片麻痺が多く見受けられます。

 

 

内包の位置を確認↓↓↓

 

報告されている眼症状は、血腫が後方に広がり視神経を侵している場合には同名半盲、視神経系の麻痺が生じます。

 

通常、最初の数時間は、これらの症状が徐々に悪化し、しばしば頭痛や嘔吐を伴うことがあります。

 

左半球の血腫が前方に広がっている患者はブローカ失語を発症する傾向があり、一方、血腫が側頭葉の後方に広がっている患者はウェルニッケ失語を引き起こす傾向があります。

 

↓↓側頭葉の位置を確認

 

このように、失語症の有無、発症する失語症のタイプ、失語症からの回復は、血腫の体積、血腫の進展方向、関与する皮質下白質の残存に関係していいます。

 

右半球では、半側空間無視、失認(空間認知の障害に由来するいくつかの無気力症候群からなる疾患)、身体失認などが生じます。

 

他にも非失語性呼称障害(non-aphasic misnaming)は, 1952 年に Weinstein と Kahn が提唱した症候概念です。

 

 

波多野はその特徴として,言語症候では無関連錯語,記号素性錯語,書字障害を,随伴症候では失見当識,記銘力障害,作話,ふざけ症,でまかせ応答,病態否認,保続などを指摘しています。

 

死亡率と機能回復については、中程度の出血量(30~80cm3程度)であれば、血腫や二次的な合併症による30日死亡率は約30%、日常生活では約3分の1が外部のサポートに依存し、3分の1が自立した生活が可能になるとされています。

 

 

年齢が60歳以上、入院時のグラスゴー・コーマ・スコアが6以下、頭蓋内出血量が30ml以上、CTスキャンの正中移動が3mm以上、脳室内出血と水頭症の存在は、いずれも予後に悪影響を及ぼします。

 

 

年齢が若いこと、グラスゴー・コーマ・スコアが8以上であること、頭蓋内出血量が20ml以下であること、脳室内出血・水頭症がないことは、より良好な転帰と関連しています。

 

 

症状の軽い患者さんに神経画像診断が普及したことで、小さな、あるいは軽微な噴門部出血が発見されるようになりました。

 

 

このような症例では、血腫の体積はわずか(1〜20cm3 )で、内包の侵襲は時折で部分的であり、脳室内出血や脳室圧迫は見られません。

 

 

これらの小出血の臨床的特徴は、古典的なラクナ徴候とほぼ同様です。

 

 

患者は覚醒しておりは、運動障害と感覚障害が共存しています。

 

 

運動失調性半身麻痺は、いくつかの出血性病変でも記述されており、同側の運動失調と手足の麻痺からなり、弱化と協調性の低下が同側に存在します。

 

 

FisherとColeは、運動失調性半身麻痺を「下肢、特に足首と足指の脱力、およびバビンスキー徴候があり、同側の腕と脚の顕著な運動失調を伴う」と表現しています。

 

 

これらの症状の病理学的な起源は、血腫が放線冠と内包前脚を同時に侵した場合のように、錐体路系と前頭小脳系が同時に障害されることが原因です。

 

 

放線冠の位置を確認↓↓↓

 

 

動画で被殻出血を解説↓↓↓

 

 

 

 

症状

 

 

片麻痺の症状には個人差があり、症状の重さによって異なります。片麻痺の症状には以下のようなものがあります。

 

・運動能力の低下

・物をつかむ、または掴むのが難しい

・体の片側の筋力低下やこわばり

・筋肉の永久的な収縮や筋痙縮

・バランスの悪さ

・歩行困難

 

 

治療方法

 

以下にお伝えする内容は病院で展開されるような一般的な治療・リハビリテーション方法です。

 

STROKE LABでは熟練した神経系促通技術を用いて麻痺の改善を目指します。興味がある方は→こちら

 

 

 

 

 

 

片麻痺は、療法士、看護師、医師、ワーカーなど多様な専門家による組み合わせによるリハビリテーションが重要です。

 

理学療法によるアプローチ

 

伝統的治療法(治療的エクササイズ、従来の機能再教育)

可動域(ROM)エクササイズ

筋力強化運動

モビライゼーション

フィットネストレーニング

筋再教育のアプローチ

 

神経学的アプローチ

感覚運動アプローチ (Rood, 1940)

運動療法アプローチ(Brunstrom, 1950)

NDTアプローチ(ボバース 1960)

PNFアプローチ (Knot and Voss,1960-70)

脳卒中のための運動再学習プログラム(1980

課題志向アプローチ(1990

 

体力トレーニング

片麻痺に対する体力トレーニングの標準についてお伝えします。

 

セッションは1時間が目安です。有酸素/心臓運動トレーニングの総時間は15分(1週目)~12週目までに40分増加する必要があります。

 

運動強度は低めではなく、中程度を目標とします。この強度レベルは、健康状態に応じてセッションごとに調整されます。頻度は可能な限り週3回とします。

 

体力トレーニングの詳細は↓↓の記事から

 

機能的電気刺激(FES)

FESは、片麻痺の筋肉や神経に短時間の電流を流す機器です。

 

片麻痺の理学療法において、FESは運動制御、痙性の回復、片麻痺肩の痛みと亜脱臼の軽減に有益であることが実証されています。

 

FESは急性期脳卒中患者の上肢の運動回復を促進すると結論づけられています。

 

FESは脳卒中患者の痙性を減少させることができます。最近のランダム化比較試験研究のメタ分析では、FESは運動強度も改善することが示されています。

 

FESは腕の機能、三角筋後部の筋電活動、可動域、片麻痺肩の亜脱臼と痛みの重症度を著しく改善することができます。

 

FESの詳細は↓↓の記事から

 

バイオフィードバック

バイオフィードバックは、選択した筋肉の筋電図活動や、視覚的・聴覚的な合図による関節の位置感覚を認識しやすくする方法です。

 

片麻痺の理学療法では、バイオフィードバックの研究結果には賛否両論があります。

 

バイオフィードバック療法に関する8つの無作為化比較試験のメタアナリシスでは、筋電図バイオフィードバックが片麻痺患者の運動機能を改善することが実証されています。

 

また、筋電図に関する別のメタアナリシス研究では、足首背屈筋力の改善において、筋電図バイオフィードバックは従来の治療単独よりも優れていることが示されています。

 

他にも、バイオフィードバックは座位バランスの障害を改善するために、早期の姿勢制御を改善できることが示されています。

 

バイオフィードバックの詳細は↓↓の記事から

 

一般的な歩行訓練

一般的な歩行訓練は、歩行の構成要素を部分的に練習し、歩行の準備をすることに重点を置いています。その内容は以下の通りです。

 

・体幹トレーニング

・体重移動

・ステップトレーニング(スイング/クリアランス)

・ヒールストライク

・片足立ち

・プッシュオフ/カーフ・ライズ  続いて

・サーキットトレーニング(座位・立位でのリーチング、立ち座り、ステップ、ヒールリフト、等尺性運動強化、障害物歩行、坂道上り下り)

 

体幹トレーニングにおいてはコアスタビリティが重要と言われています。コアスタビリティの記事は→こちら

 

 

神経筋促通アプローチ

脳卒中の回復に対する一般的アプローチは、神経発達アプローチ(NDT)に焦点を当て、過剰な緊張を抑制します。

 

筋緊張低下がある場合は筋活動を刺激し、実技を通して正常な動作パターンを促進するものです。

 

ベルタ・ボバースによって提唱された実践は、現在でも英国における脳卒中患者に対する理学療法の主流であり、カナダ、米国、ヨーロッパ、オーストラリア、香港、台湾など、世界の多くの地域でも一般的です。

 

ボバースと通常の運動療法を比較した論文を考察した動画は↓↓↓

 

 

ボバースの枠組みは当初の基礎から発展してきましたが、今でも正常なトーンと機能的な課題を実行するための正常な動作パターンの必要性を強調しています。

 

当施設のSTROKELABのセラピーにおいてもボバースアプローチを基盤にしつつ、エビデンスを取り入れた姿勢連鎖アプローチを提供しています。

 

↓↓↓以下を参照

 

 

 

参考

 

  1.  Best C, van Wijck F, Dinan-Young S, Dennis J, Smith M, Fraser H, Donaghy M, Mead G. Exercise after Stroke Services.(accessed 29 June 2018)

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