【2026年版】脳卒中の肩の痛み（PSSP）の原因・評価・治療は？片麻痺に求められるリハビリ対処方法まで。
PSSPは、なぜ起こり、どう見極めるのか。
脳卒中患者の最大84%に生じるとされる肩関節痛。亜脱臼・痙縮・肩手症候群・腱板損傷という4つの機序を鑑別できるかで、対応の質は大きく変わります。評価から多職種連携、介入パラメータまで臨床判断の軸を整理しました。
要点5項目。
臨床現場でこう出会う。
田中さん(72歳・男性)。右中大脳動脈梗塞発症5週、回復期。左上肢はBrunnstrom Stage II(わずかな随意運動あり)の弛緩性麻痺。主訴は「左肩が常に痛くて、動かすともっと痛い」。
初回評価:安静時NRS 4/10、外転動作時NRS 7/10。指横指法で坐位スリングなし2横指の亜脱臼を確認。MASは肩内転筋群1+、肩外転ROMは70°で疼痛出現。この所見だけで「亜脱臼由来」と決めつけてよいでしょうか。
新人期に最もつまずきやすいのが、この「決めつけ」です。亜脱臼があるからといって、痛みの主因が亜脱臼とは限りません。痙縮による内旋拘縮、肩手症候群(CRPS I型)の初期徴候、腱板の微小損傷が同時に進行していることも珍しくありません。田中さんのケースは本記事全体を通じて、評価から介入計画までの実例として繰り返し参照します。
PSSP(Post-Stroke Shoulder Pain:脳卒中後肩関節痛)は、脳卒中患者の16〜84%に生じるとされる、最も頻度の高い合併症のひとつです1)。数字の幅が大きいのは、「肩痛」の定義・評価方法・観察時期が研究によって異なるためです。重要なのは発生率の正確な数字よりも、「ほぼ全ての脳卒中患者で肩痛のリスクを想定して臨床に臨む」という姿勢です。
定義と疫学、病期ごとの経過。
PSSPは単一の疾患ではなく、亜脱臼・痙縮・CRPS I型・腱板/関節包障害という複数のメカニズムが複合的に絡み合う多因子性の症候群です7)。病期によって主要因が変化するため、「今、何が主因か」を都度見極める視点が欠かせません。
急性期(発症〜2週間):弛緩性麻痺の時期に亜脱臼が生じやすく、早期の肩痛が出現します。この時期のポジショニング不良・不適切な介助が長期的な疼痛の引き金になります。亜急性期(2週間〜3か月):痙縮が出現し、内転・内旋パターンが固定化されます。肩手症候群(CRPS I型)はこの時期に発症することが多く、手指の浮腫と灼熱痛を伴います。慢性期(3か月以降):関節包拘縮・組織線維化が進行し、疼痛が慢性化。運動恐怖(kinesiophobia:痛みを避けるために動かすこと自体を怖がる心理状態)・廃用性萎縮・うつ病が併発するリスクが高まります。
予防は「入院当日」から始まる ― 3ステップ
弛緩性麻痺の程度(Brunnstrom Stage・MMT)と亜脱臼の有無を指横指法で確認します。臥位・坐位・立位別の上肢サポート方法を決定し、看護師・介護スタッフ・家族へ同一の介助方針を即日教育します。
棘上筋・三角筋へのFESは亜脱臼予防・疼痛軽減に有効とする複数のRCTエビデンスがあります(Chae 2005・Linn 1999)。プロトコルは施設・患者状態によって異なるため、医師の処方のもとPTが設定します。
「腋窩を持って引かない」「スリングの正しい着脱」「患側上肢の安全な支え方」を実技形式で教育します。口頭説明だけでなく、家族自身にやってもらい評価者が確認するプロセスが定着率を高めます。
— ご本人・ご家族の状況を丁寧にお伺いします
STROKE LABでは、脳卒中後の肩関節痛を含む上肢の症状に対し、原因を丁寧に見極めた上でのリハビリプログラムをご提案しています。医療機関と併走できる自費リハビリとして、多くの当事者・ご家族に選ばれています。
神経メカニズム・4つの病態。
①肩関節亜脱臼 ②痙縮による内転内旋拘縮 ③肩手症候群(CRPS I型) ④腱板損傷・関節包拘縮・肩峰下インピンジメント。この4つを病期・身体所見から鑑別することが、的確な介入選択の出発点になります。
① 肩関節亜脱臼(Glenohumeral Subluxation)
弛緩性麻痺により肩関節周囲筋(棘上筋・三角筋)の筋緊張が低下し、腕の重力で上腕骨頭が下方偏位します。X線で3横指の亜脱臼があっても無痛のケースがある一方、軽度でも強い疼痛を訴えることがあります。亜脱臼そのものより、それに伴う神経・血管の過伸展や肩峰下インピンジメントの二次的発生が疼痛に強く関与します。評価は坐位で肩峰〜上腕骨頭間を指で挿入する指横指法(0〜3横指)が簡便ですが、評価条件(スリング着用の有無・坐位/立位)を毎回統一しないと経時的変化の比較ができません。
② 痙縮による肩関節拘縮・疼痛
弛緩期を経て痙縮が出現すると、肩甲下筋・大胸筋・広背筋・大円筋の過緊張が肩を内転・内旋位に固定します。この姿勢は肩峰下インピンジメントを招き、棘上筋腱・肩峰下滑液包の炎症につながります。痛みを伴う強引なROM訓練(force through pain)は腱板損傷・関節包断裂・異所性骨化を招くため禁忌で、Pain-free range(無痛域内)での介入が原則です。
③ 肩手症候群(CRPS I型)
旧称は反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)。交感神経系の異常活性化と神経感作が主要メカニズムで、患側上肢の長時間下垂・患側への点滴が発症の引き金になり得ます。診断はBudapest基準(IASP 2004採択・Harden 2007改訂)の4カテゴリー(感覚・血管運動・発汗/浮腫・運動/栄養)のうち3つ以上で症状、2つ以上で徴候が確認され、他疾患が除外されることが要件です9)。
④ 腱板損傷・関節包拘縮・肩峰下インピンジメント
腋窩を持って引き上げる介助や過度な受動的訓練は棘上筋腱の損傷を招きます。長期の内転・内旋位固定は後方関節包の拘縮をきたし、上腕骨頭の前方偏位と肩峰下インピンジメントを引き起こします。腋窩支持による介助は入院当日から全スタッフ・家族に統一して禁止を教育すべきです。
亜脱臼と疼痛の関係[観察研究]:Price 2001の系統的レビューでは、亜脱臼の程度と疼痛強度の相関は一貫しないことが指摘されている。
ストレッチ単独の限界[SR/MA]:Harvey他のCochraneレビュー(2017年改訂版、CD007455)は、受動的ROM訓練単独による長期的な痙縮改善効果は限定的であると結論している。
肩甲骨運動学とPSSP[観察研究]:Niessen et al.(J Rehabil Med, 2008, n=27)は、PSSP患者では麻痺側・非麻痺側両方の肩甲骨に外旋増強が観察され、受動的内外旋の最大可動性が有意に低いことを報告した。横断研究のため因果関係は未確立。
リハビリ介入全体のエビデンス[SR/MA]:de Sire et al.(Ann Phys Rehabil Med, 2022, RCTのSR/MA)は、リハビリ的介入がHSP(片麻痺肩痛)の疼痛軽減に一定の効果を示す一方、エビデンスの質は研究間で不均一であると報告している。
Niessen(2008)の核心 ― 肩甲骨は「向き」で評価する
同研究の最も重要な知見は、群間の姿勢差異が肩甲骨の絶対的な位置(プロトラクション/リトラクション)ではなく、「外旋オリエンテーション(向き)」に集中していた点です。評価ルーティンに肩甲骨外旋の視診・触診を組み込み、scapula setting(前鋸筋・僧帽筋下部の活性化により肩甲骨の下制・外旋を抑制する運動)を優先的な介入ターゲットとして位置づけることが臨床的に妥当です。
鑑別診断。
「脳卒中後の肩痛=PSSP」と即断すると、整形外科的な原疾患を見逃すリスクがあります。特に発症前から肩に既往がある高齢者では、以下の鑑別を必ず念頭に置いてください。
| 鑑別疾患 | 共通点 | 鑑別ポイント | 参考検査 |
|---|---|---|---|
| 肩関節周囲炎(五十肩) | 可動域制限・夜間痛 | 麻痺・痙縮なしでも同側に発症しうる。全方向性の可動域制限が特徴 | MRI・エコー(関節包肥厚) |
| 腱板断裂(外傷性) | 挙上時痛・筋力低下 | 転倒・不適切な介助歴の有無を確認。Drop arm signが陽性になりやすい | 超音波・MRI |
| 頸椎症性神経根症 | 肩〜上肢の放散痛 | 頸部運動・Spurlingテストで症状が誘発される。デルマトームに沿った感覚障害 | 頸椎MRI |
| 肩峰下インピンジメント症候群 | 挙上中間域での疼痛(pain arc) | PSSPの二次的所見であることが多いが、Neer test・Hawkins-Kennedy testで確認 | 誘発テスト・超音波 |
| 肩手症候群(CRPS I型) | 肩〜手指の疼痛 | 手指の浮腫・熱感・アロディニアを伴う点がPSSP単独と異なる | Budapest基準・骨シンチ |
評価尺度と採点基準。
PSSPの評価は疼痛単独ではなく、亜脱臼・痙縮・肩甲骨の向き・機能・心理面までを包括的に押さえる必要があります。以下の6要素を評価バッテリーの基本セットとしてください。
Modified Ashworth Scale(MAS)― 痙縮評価の完全網羅
MASはボツリヌス療法の適応判断に直結する痙縮の評価尺度です。他動的に関節を動かした際の抵抗感を6段階で判定します。
| 項目(グレード) | 採点基準 | カットオフ値 | 解釈 |
|---|---|---|---|
| Grade 0 | 筋緊張の増加なし | – | 正常。経過観察 |
| Grade 1 | 可動域終末でわずかな引っかかり・抵抗 | – | 軽度。ポジショニングで対応可能 |
| Grade 1+ | 引っかかりの後、可動域後半で軽い抵抗が持続 | – | 軽度〜中等度。ストレッチ+経過観察 |
| Grade 2 | ほぼ全可動域で明らかな抵抗増加。他動運動は容易 | ボツリヌス療法検討ライン | 中等度。医師へ薬物療法の相談を |
| Grade 3 | 著明な緊張増加。他動運動が困難 | – | 重度。拘縮進行リスク高い |
| Grade 4 | 屈曲・伸展いずれの肢位でも固定 | – | 拘縮固定。整形外科的介入も検討 |
MASの信頼性[観察研究]:検者内信頼性は比較的高い一方、検者間信頼性は評価者経験によりばらつきが報告されている。同一評価者による経時的フォローが望ましい。
SPADIのMCID[観察研究]:SPADI(0〜100点、疼痛5項目+障害8項目)は点数が高いほど障害が大きく、臨床的に意味のある変化はおおむね13〜20点とされる。PSSPのQOL影響の定量化に有用。
NRSのMCID[専門家合意]:疼痛強度(NRS0〜10)の臨床的に意味のある変化はおおむね2点以上とされ、介入効果判定の目安として用いる。
介入のエビデンス。
介入は病期・主要機序に応じて段階的に組み立てます。パラメータ(時間・回数・頻度・強度)まで押さえておくことが、他職種・他施設への引き継ぎの質を左右します。
臥位は上肢を心臓より高く枕でサポート、坐位はアームトラフ、立位・歩行はスリングを使用。上腕骨頭サポート型で肩甲帯を過挙上させないデザインを選択します。24時間体制での維持が原則です。
表面電極による棘上筋・三角筋への電気刺激。亜脱臼予防・疼痛軽減に複数RCTで効果(Chae 2005・Linn 1999)。頻度・強度は施設プロトコルに従い医師オーダーのもとPTが実施します。
鏡前での肩甲骨下制練習(10秒保持×10回×2〜3セット/日)。振り子運動(Codman体操)は体幹前屈位で無痛域内、1〜2分/回、勢いをつけすぎないことが原則です(Codman 1934)。
痙縮主体のPSSPに有効(Kong 2016 RCT)。ターゲットは肩甲下筋・大胸筋・広背筋・大円筋(三角筋後部は対象外)。効果発現4〜6週、持続3〜4か月。ウィンドウ期間中にROM訓練を集中実施します。
注射療法の比較[SR/MA]:Chiu et al.(Pharmaceuticals, 2021, ネットワークメタ解析・17研究595例)は、注射療法間でのVAS改善効果を比較し、投与後の時期によって有効性が異なることを報告している。
注射療法の疼痛軽減効果[SR/MA]:Nie et al.(Front Neurol, 2025, 11研究353例)は、注射療法が投与後4週・12週いずれの時点でもVASを有意に改善したと報告している(12週:平均差-1.43)。
肩の痛みは、原因を正しく見極めれば介入の道筋が見えてきます。STROKE LABでは医療機関でのリハビリと並行して、専門的な評価と個別プログラムをご提供しています。
多職種連携と環境調整。
縦割りが疼痛慢性化を招く
PSSPの管理は単一職種では完結しません。医師・PT・OT・ST・看護師・MSWが役割分担のもと連携し、24時間一貫したアプローチを維持することが転帰を改善します。週1回以上のカンファレンスで、疼痛の変化・亜脱臼/痙縮の程度・スリング見直し・心理的状態を共有してください。
「疼痛の報告は看護師からが最速。夜間・早朝の訴えはPT/OTには届かない。申し送りノートへの疼痛記録を必須項目にすることが、CRPS早期発見の生命線になる。」
「家族への介助指導は1回では定着しない。入院当日・1週後・退院前の最低3回、同じ内容を反復することで初めて習慣になる。」
| 職種 | 評価項目 | 主な介入内容 | 連携ポイント |
|---|---|---|---|
| 医師 | 画像・超音波による原因鑑別 | FES/ボツリヌス処方・注射療法・鎮痛薬選択 | MAS・NRS推移をPTから受け取り処方判断 |
| PT | 亜脱臼・ROM・痙縮・肩甲骨の向き | FES実施・Scapula setting・段階的運動療法 | MAS変化を医師へ報告しボツリヌス適応を提案 |
| OT | 浮腫・感覚障害・ADL場面での上肢使用 | ポジショニング・スリング管理・ADL訓練・自助具指導 | USN合併例の注意喚起プログラムをPT/看護師と共有 |
| ST | 疼痛による発話・嚥下への影響 | コミュニケーション支援・疼痛教育の伝達補助 | 失語合併例の意思疎通方法をPT/OTへ共有 |
| 看護師 | 24時間の疼痛・浮腫・皮膚変化の観察 | ポジショニング維持・患側点滴/採血の回避・服薬管理 | 夜間の疼痛変化を翌朝カンファレンスで報告 |
| MSW | 退院後の生活環境・介護体制 | 訪問リハビリ・外来調整、住宅改修・福祉用具の橋渡し | 評価サマリー(NRS・SPADI・MAS)を退院前に受け取り引き継ぐ |
つまずきポイントと臨床判断のコツ。
経験を積んだ療法士ほど「あの頃の自分もやっていた」と振り返る失敗パターンがあります。先に知っておくことで、遠回りを避けられます。
「共倒れ」にならないために
「療法士も患者と一緒に肩の痛みに固執し始め、共倒れになるケースは少なくない。まず『痛みの原因を特定する評価プロセス』を踏まずに、漫然と同じアプローチを続けることが最も避けるべき落とし穴だと感じる。疼痛管理は『その日の問題を管理する』のではなく、『明日の疼痛増悪を防ぐ』という視点で組み立てることが長期転帰を改善する。」
予後とゴール設定。
PSSPがある患者はない患者に比べFIM・Barthel Indexが有意に低く、うつ病合併率も高いことが報告されています(Roy 1994)。疼痛の慢性化・運動恐怖(kinesiophobia)への早期対処が、機能予後全体を左右します。田中さんのケースでは、2週後の再評価でMASが増悪すればボツリヌス療法を、PHQ-9が10点を超えれば精神科連携を提案する計画を立てました。
TSK-11(Tampa Scale for Kinesiophobia:運動に対する恐怖感を測る11項目の質問紙)でスクリーニングし、疼痛神経科学教育(PNE)・グレーデッド活動(段階的に活動量を増やす手法)・必要に応じてCBT(認知行動療法)を組み合わせます。ゴールは「痛みゼロ」ではなく「痛みがあっても生活行為を諦めない」ことに置くのが現実的です。
よくある質問。
数日〜数週間以内に出現することが多く、発症後3〜6週が最も発症率が高いとされます(Roy 1994)。亜脱臼由来の疼痛は急性期の弛緩性麻痺期から生じ、CRPS I型は亜急性期に、関節包拘縮は慢性期にかけて進行します。どの時期に現れても、すぐに原因を評価し介入を開始することが重要です。
目的と場面によって判断します。坐位・立位・移動時の亜脱臼サポートには有効ですが、臥位では不要、歩行練習中の常時使用は正常な運動パターンを妨げる可能性があり推奨されません。肩甲帯を過度に挙上させないデザインを選び、使用・卒業の指針をPTとOTで設定してください。
痙縮が主要原因のPSSPに有効です。主な注射ターゲットは肩甲下筋・大胸筋・広背筋・大円筋で、三角筋後部は通常対象外です。効果は投与後4〜6週で発現し3〜4か月持続します。MAS2以上で保存療法に反応しない場合が適応の目安で、ウィンドウ期間にROM訓練を集中実施することで効果が最大化します。
早期サインは手指の浮腫、皮膚の発赤・熱感、軽い接触での疼痛(アロディニア)、発汗異常、急速な可動域制限です。予防には患側上肢の長時間下垂の回避、患側への点滴・採血の回避、早期の手指自動運動、外傷の徹底回避が重要で、早期徴候が出たら速やかに医師へ報告してください。
腋窩を持って引き上げる、手首・前腕だけを掴んで牽引する、痛みを無視して可動域訓練を強行する、の3つが絶対禁忌です。移乗・起き上がり介助は体幹を支え、これらを入院中にシミュレーション形式で家族に体験してもらうことが定着に有効です。
継続が推奨されます。退院時にNRS・SPADI・MAS・スリング使用状況をまとめた評価サマリーを訪問リハビリ・外来・かかりつけ医へ引き継ぎ、4〜8週ごとに再評価します。PSSPは活動量増加に伴い再燃しやすいため、定期モニタリングの継続が必要です。
STROKE LABのプログラム。
STROKE LABは脳卒中専門の自費リハビリ施設として、急性期・回復期病院でのリハビリと並行しながら、肩関節痛を含む上肢機能の専門的な評価・介入プログラムをご提供しています。原因の見極めから多職種視点での介入計画まで、一人ひとりの状態に合わせてプログラムを組み立てます。
— STROKE LABでの脳卒中後の肩へのアプローチの様子
「発症8週の利用者様で、指横指法2横指の亜脱臼と肩外転60°でのpain arcを確認しました。当初は亜脱臼優位と判断しましたが、肩甲骨の外旋増強がNiessenの報告と一致しており、Scapula settingを最優先に組み込みました。3週間の継続でMASの数値は変わらないままpain arcが60°から90°に拡大し、亜脱臼だけでなく肩甲骨の向きへの介入が奏効したと実感しました。」— 理学療法士・臨床経験6年目・脳卒中リハビリ専門
「手指の浮腫と熱感を訴えた利用者様に対し、CRPS I型の初期を疑いBudapest基準で確認したところ4カテゴリー中3つで症状が該当しました。すぐに医師へ報告し早期のコルチコステロイド投与につながった結果、Ⅱ期への進行を防ぐことができました。『念のため報告する』判断の速さが機能予後を左右すると学んだ経験です。」— 作業療法士・臨床経験4年目・急性期病棟担当
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諦めないでください。
脳卒中後の肩の痛みは、原因が複合的であるがゆえに「様子を見ましょう」で片づけられてしまうことが少なくありません。しかし、正確な評価と適切なタイミングでの介入があれば、多くの方が痛みと向き合いながら生活の質を取り戻しています。
STROKE LABでは、医学的根拠に基づいた評価から一貫したリハビリ計画をご提案し、ご本人・ご家族に寄り添いながら伴走します。
まずは無料相談で、今の状態と可能性についてお話しさせてください。
代表取締役 金子 唯史
参考文献。
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024) パーキンソン病の機能促進:医学書院 (2025)
