この患者さんを前にすると、多くの新人セラピストは肘を伸ばす練習から始めたくなります。私もそうでした。でも、まず見るべきは、肩と肘が別々に動くかどうかです。

STROKE LABでは、重度の上肢麻痺の方を担当する機会が多くあります。その運動パターンへの洞察を深めたくて、慢性期の重度脳卒中における上肢筋シナジーの論文を読みました。

この記事は、その論文サマリーを新人・学生向けに再構成したものです。原著はRohらの論文です(Alterations in upper limb muscle synergy structure in chronic stroke survivors)。だから臨床では、肩と肘を分けて観察する習慣が、最初の一歩になります。

まず言葉を揃えます。筋シナジー(muscle synergy)とは、複数の筋を一つのセットとして動員する、神経系の制御単位です。脳は筋を一つずつ動かさず、少数のセットを組み合わせて動作をつくる、と考えられています(Ting et al., Neuron, 2015。総説のため[専門家合意])。

臨床では、脳卒中後の上肢はステレオタイプな運動パターンが特徴です。このパターンは日常生活動作のパフォーマンスに影響します。代表は、肘の屈曲と、肩の外転・伸展・外旋の密な結合です。逆に、肘の伸展と、肩の内転・屈曲・内旋が結合するパターンもあります。

疫学も押さえておきます。急性期の上肢麻痺は、脳卒中患者の約7〜8割にみられます(Lawrence et al., Stroke, 2001。多民族集団の登録研究[観察研究])。上肢麻痺は、新人が最も多く出会う課題の一つです。

この研究の流れを3ステップで[観察研究]

— ご本人・ご家族の状況を丁寧にお伺いします

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麻痺の手のことで、お悩みではありませんか。

STROKE LABは、脳卒中に特化した自費リハビリ施設です。神経系に特化したセラピストが、脳科学とハンドリング技術をもとに、ご本人の動きを一つずつ丁寧に評価します。まずは無料相談で、今のお困りごとをお聞かせください。

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— 結果の根拠となる図です(原著 Roh ら, 2013 より引用)。

図引用元:Alterations in upper limb muscle synergy structure in chronic stroke survivors

結果を3つに分けて読む[観察研究]

①数は同じでした。神経学的に無傷の人と片麻痺の人の両方で、4つのシナジーが全分散を説明しました。平均で、肩と肘のEMGパターンの94.6%と95.3%です。力の生成のモジュール構造は、重度麻痺でも継続的に観察されたのです。

②構造が違いました。肘の屈筋と伸筋のシナジーは保たれました。ただし、肩の筋が担う2つのシナジーは影響を受けました。この構造変化は、三角筋の頭部を選択的に活性化する能力の障害と一致していました。

③成績と関連しました。変化したシナジーの採用は、異常な課題パフォーマンスと相関しました。具体的には、側方・上方への力の方向で、必要な上肢の動きをつくる能力です。著者らは、脳卒中が筋シナジーの構造を変え、重度片麻痺の異常な筋協調を生むと解釈しています。

だから臨床では、「肘は動く」を良い所見と読みすぎないでください。肩がセットで動いていないかを、別に確認します。

責任病巣は、この論文からは読み取れません

本記事が元にした論文サマリーには、病巣部位の記載がありません。ここは断定しないでください。一般には、麻痺が重いほど、非損傷側の皮質網様体脊髄路が多く使われる、と報告されています(McPherson et al., J Physiol, 2018)。皮質網様体脊髄路とは、大脳皮質から脳幹を経て脊髄へ向かう代償的な経路です。屈筋優位のパターンとの関係は、現時点では仮説段階です。

肘が曲がって腕が上がらないとき、原因は筋シナジーの変化だけではありません。痙縮、筋力低下、筋・軟部組織の変化は、しばしば同時に存在します(Gracies, Muscle Nerve, 2005。総説のため[専門家合意])。

だから臨床では、原因を分けて評価します。次の表を、評価の順番の目安にしてください。

本論文は、重度の上肢障害をFMA-UEで定義しました。FMA-UE(Fugl-Meyer Assessment 上肢運動項目)は、反射・共同運動・分離運動を段階的に採点する尺度です。基準は25点未満/66点です。新人のうちに、全33項目を頭に入れておきましょう。

だから臨床では、合計点だけでなく、どの項目で点を落としたかを見ます。肩外転や肩屈曲の項目で肘が混ざるなら、本論文の肩シナジーの話と重なります。

FMA-UE 全33項目の採点基準[専門家合意]

原版はFugl-Meyerらの報告(1975年)です。表は、その項目構成に沿って整理しました。実施の詳細は、公式の手順書で必ず確認してください。

先に大事なことを伝えます。筋シナジーの構造を直接の標的にした訓練の有効性は、まだ確立していません。本論文の著者らは、次のように述べています。異常な等尺性トルクパターンや運動学的シナジーは、対象を絞った運動トレーニングで修正できる、という最近のエビデンスがあります。そのうえで、異常な筋シナジー構造や動員パターンに焦点を当てた訓練の開発は、可能かもしれないと考察しています。

だからここでは、エビデンスのある土台と、この論文から導ける観察の視点を分けて示します。数値は、臨床で使いやすい目安です。原著の値と、STROKE LABの臨床目安は、タグで区別しています。

Message from CEO

動きの「構造」が見えると、次の一手が見えてきます。

私は作業療法士として、重度の麻痺のある方と向き合ってきました。動かない理由を、筋力だけでなく、動きの組み合わせ方から見直すことで、次の課題が見えることがあります。ご本人やご家族のお困りごとを、まずはお聞かせください。

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麻痺手の練習は、セラピー室の外で完成します。病棟や自宅で、肩を引っ張られたり、屈曲パターンで使い続けたりすると、練習の効果は薄れます。AHA/ASA(米国心臓協会/米国脳卒中協会)のガイドラインも、多職種チームでのリハビリを前提にしています(Winstein et al., Stroke, 2016。ガイドラインのため[専門家合意])。

環境調整の5つのポイント[専門家合意]

だから臨床では、各職種が何を見て、何をして、誰に何を伝えるかを揃えます。次の表を、チームの共通言語に使ってください。

新人が最初に迷うのは、「良くなった」の判断です。本論文は小さな研究(慢性期・重度の10名と対照6名、Roh et al., J Neurophysiol, 2013 [観察研究])です。だからこそ、読み方に注意が要ります。

努力を上げる前に、条件を変える[専門家合意]

STROKE LABの私見です。麻痺が重くなるほど筋シナジーは減り、柔軟なコントロールが難しくなります。誤学習が進むと、非麻痺側とは違うパターンを作ることもあります。

だから臨床では、力んで動かす練習を増やしません。肢位・支持・荷重を変えて、肘が混ざらない範囲を練習域にします。

本論文は、回復の経過を追った研究ではありません。ある時点の筋活動を、健常群と比べた研究です。だから、予後をこの論文だけで語ることはできません。

時期の視点も持っておきましょう。Dromerickらは、脳卒中72名で、追加の上肢練習を始める時期を比べました。追加の練習は約20時間です(CPASS、Proc Natl Acad Sci USA, 2021 [単独RCT])。開始時期によって、回復の上積みが異なる可能性が示されています。詳細な結果は、原著で確認してください。

だから臨床では、ゴールを「実用手」だけに置きません。短期・中期・長期に分けて設定します。

STROKE LABは、脳卒中に特化した自費リハビリ施設です。「腕が動かない」「なぜ動かないのか分からない」というお悩みに向き合います。脳科学の知識と、手で触れて確かめる技術の両方を使います。

今回の論文のように、動かない腕の中に何が残り、何が変わったのかを丁寧に見極めます。そのうえで、ご本人に合った練習を組み立てます。

Message from CEO

重い麻痺の腕にも、残っている力があります。
諦めないでください。

「腕はもう動かない」と言われた。そんな不安を抱えるご本人やご家族に、私は数多くお会いしてきました。今回の研究は、重い麻痺の腕でも、肘を動かすための筋活動のまとまりは保たれていたと示しています。

一方で、肩の筋のまとまりには変化がありました。だからこそ、どこが残り、どこが変わったのかを見極めることが大切です。動かない理由を見極めることから、リハビリは始まります。

STROKE LABでは、神経系に特化したセラピストが、ご本人とご家族のお話をじっくり伺います。まずは無料相談で、いまの状態とこれからのことを、一緒に整理しましょう。

株式会社STROKE LAB
代表取締役 金子 唯史

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