【2022年最新】下垂足の原因と治し方とは?鶏歩・内反の評価からリハビリまで解説 – 脳卒中/神経系 自費リハビリ施設 | STROKE LAB 東京
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医療者

【2022年最新】下垂足の原因と治し方とは?鶏歩・内反の評価からリハビリまで解説

学生さん
学生さん
実習で下垂足の患者さんを数名見学させてもらいました。疾患は異なり、脳卒中と整形の患者さんでした。下垂足についてもっと学びたいので教えてほしいです。

 

ストロボ君
ストロボ君
下垂足は様々な原因から起こる可能性があるよね。今回は、原因から治療法まで基礎を解説していくね。

 

下垂足(drop foot)の概要

 

下垂足の図

 

 

下垂足(drop foot)は、病気ではなく、神経学的、解剖学的または筋肉的な問題でよく見られる症状です。足の背屈筋すなわち前脛骨筋、長趾伸筋、長母趾伸筋が関わります。それらは歩行の遊脚相で足をきれいに返し、踵から床に足を接地させ、その後の足の底屈を制御することにも関わる筋肉です。機能しなくなると、足先-足首が返せず図のように下垂してしまいます。

 

足首と足の背屈筋が弱いと、内反変形を引き起こします。遊脚相でつま先が地面につかないように股関節や膝関節の屈曲を誇張して歩く傾向があり、鶏歩と呼ばれることもあります。そのため、つま先が下がると歩行に支障をきたし、つまずきや転倒の危険性が高くなります。

 

    下垂足(Drop Foot)の一般的な原因

     

    ■下垂足の主な原因
    前脛骨筋・趾伸筋の麻痺

     

    下垂足の原因で最も有名なのは前脛骨筋の機能低下です。でも、臨床的には前脛骨筋は内反を伴う背屈のため、立脚まで考えると不十分な動きです。

     

    より前足部を整列させて持ち上げる指伸筋や腓骨筋などの外反筋の機能アップが必要となってきます。

     

    下垂足という定義には当てはまりませんが、足関節背屈制限・底屈筋の過緊張なども足関節の背屈が不十分となる原因になり得ます。

     

    前脛骨筋をはじめとする背屈筋をトレーニングしていくには、拮抗する底屈筋(足底筋まで)のケア・可動域の改善は重要となります。

     

     

     

    下垂足のメカニズムと病的過程

     

    下垂足(drop foot)の病変部位の特定は、臨床症状においてしばしば重複する上位および下位運動ニューロン経路の全経路に沿って局在する様々な病態の提示である可能性があるため困難です。

     

    損傷メカニズムは3群に分けることができます。

     

    1)圧迫障害

     

    腓骨神経の解剖学的経路に沿った様々な場所での巻き込み症候群は、圧迫性ニューロパチーにつながる可能性があります。腓骨神経は腓骨頭付近の表在性であるため、圧迫麻痺を起こしやすくなっています。

     

    体重減少、長期の寝たきり状態、きついギプス、手術中の腓骨頭の圧迫および腓骨頭を含む骨転移などは要因となり得ます。梨状筋の2つの頭の間で坐骨神経が圧迫され、足が下がることも報告されています。

     

    ・ICUにおける圧迫性麻痺は、長期のベッドレスのために起こることが知られています。4週間以上ICUに滞在する患者の10%が腓骨神経麻痺を発症すると言われています。

     

    ・複数の運動神経および感覚神経を含む重症多発性神経炎もまた、下垂足を呈することがあります。病変の程度によっては、脱力は両側性であることもあります。

     

    ・糖尿病の患者は、これらの圧迫性神経障害に対してより脆弱です。

     

    ・下垂足(drop foot)のもう1つの一般的な原因は腰部神経根症です。L5神経根症は最も一般的な腰部神経根症であり、脊椎の腰椎椎間板ヘルニアまたは脊椎炎に起因します。

     

    ・椎間板ヘルニアや骨性、靭帯性(仙腸関節靭帯や腰仙帯)の圧迫によるL5神経の圧迫が知られています。

     

    2)外傷性傷害

     

    坐骨神経障害は、股関節の外傷性または手術に続発し、下肢の単神経障害としては2番目に多く、典型的には下垂足(drop foot)を呈します。

     

    外傷、腹部または骨盤手術の合併症、あるいは新生物または放射線療法の合併症に起因する腰仙神経叢症は、下垂足(drop foot)の原因としてはあまり一般的でありません。

     

    3)神経系疾患

     

    シャルコー・マリー・トゥース(CMT)は、最も一般的な遺伝性の先天性脱髄性末梢神経障害の一つです。運動神経と感覚神経の両方に影響を及ぼします。発症率は25000人に1人です。主な症状として、下肢の筋肉の低下と消耗があり、典型的な「コウノトリの足」のような外観を呈します。

     

    脳卒中では、片麻痺を呈することがあり、下垂足(drop foot)はこの症状の一部です。筋緊張の亢進、反射亢進、歩行時の下肢の外転など、上部運動ニューロンの関与の他の徴候も見られる。虚血の部位によっては、失語症がみられることもあります。

     

    臨床的に重要な解剖学的構造 

     

    総腓骨神経

    図引用元:visible bodyより

    総腓骨神経は、L4, 5, S1, 2の後方分枝からなる坐骨神経の小枝および終末枝です。神経は、腓骨頭の後ろと腓骨の頸部に巻きつくように触知することができます。一般に、総腓骨神経の損傷では、前脛骨筋および他の主要な足背屈筋の弱化が見られます。

     

    腓骨神経に関しては下記記事にて詳細に解説しておりますので、併せてご覧ください。

     

     

    下垂足の評価

     

      病歴

       

      病歴の聴取においては、膝の外傷、最近の脊椎/四肢の手術、神経系疾患の家族歴に重点を置きます。

        疼痛

         

        総腓骨神経の損傷により、神経原性疼痛を経験することがあります。この痛みは、足の背側だけでなく、膝の外側にも現れます。感覚変化はまた、神経損傷を示している可能性があります。

         

          足関節背屈の評価

          EMG 図引用元:Effect of walking speed changes on tibialis anterior EMG during healthy gait for FES envelope design in drop foot correctionより引用

           

          足関節の自動運動を確認する以外に、神経学的検査としては筋電図(EMG)を利用するのも良いでしょう。また神経伝導検査も行う場合があります。

            身体検査

             

            全般的な静的姿勢の評価

             

            見る方向として、前面、側面、背面の3方向から見て行きます。

             

             

            全般的運動評価

            全体を見る6つのポイント

            ①アライメント

            ②運動パターン

            ③可動性

            ④タイミング

            ⑤スピード

            ⑥力

            ⑦姿勢制御

             

            ●下垂足の患者の場合、足部の運動制御が難しく、膝や股関節等で機能の代償をしています。障害をどのように本人が対処しているのか、3次元で姿勢・動作の評価を実施する必要があります。初学者の場合、起きている現象を模倣してみることもおすすめします。大雑把でなく、細部まで模倣し頭だけでなく体で患者さんを考えてみましょう。

             

            歩行の評価

            下垂足

             

            歩行は、どのような臨床環境においても評価する必要があります。下垂足患者の歩行は、患者によって様々な形で現れることがあります。患者によっては、患側の股関節の屈曲量を増加させ、床をより効果的にクリアすることがあります。他の患者では、股関節を回旋させ、前足部が床を擦ることがあります。

             

            アウトカム評価

             

            足関節機能障害指標(Foot and Ankle Disability Index)
            ・機能的歩行分析
            ・オックスフォードスケールを用いた足背屈筋のハンドヘルドダイナモメーター

             

            などは下垂足の評価として一般的に使用されます。スタンモア式下垂足評価(Stanmore assessment of foot drop)なども実施されているようです。

             

            治療介入

             

            総腓骨神経の麻痺後、主な残存症状は、背屈を行うL4/5筋群の障害による足の下垂足となることがあります。これは、受傷後1年までに患者の3分の2で消失することが示されています。患者が神経障害性疼痛を経験している場合、適切な鎮痛剤の使用により疼痛にも対処すべきです。

              運動療法

               

              療法士による介入は通常、積極的な背屈と筋肉の動員を促すための段階的なエクササイズに重きを置いています。これらの運動は、筋萎縮を防ぎ、回復を早めることが示されていますが、より多くの研究が必要です。

              シャルコー・マリー・トゥース病のような神経学的に障害のある患者では、前脛骨筋の強化運動により改善したが、筋ジストロフィーのような他の神経学的疾患では、筋力トレーニングは下垂足の軽減に有効であるとは認められませんでした。

              膝の外傷後よりも神経疾患患者で下垂足は起こりやすいため、拘縮や硬直を予防することも重要な維持目標です。

               

                下垂足と電気刺激

                患部筋群の電気刺激もまた、回復時間を改善することが示されています。詳細は下記記事を参照してください。

                 

                  装具・スプリント

                   

                  装具を下垂足に使用することは一般的です。足部の下垂足が治るまでの間、機能をサポートする手段として効果的です。AFOまたはフットアップスプリントは、足底の状態を維持するために使用できます。これらは、歩行時の足の背屈を増加させる働きがあり、つま先が床に引っかからないため、転倒を防ぐことができます。

                   

                   

                   

                  治療は症状の段階に基づいて個別性に応じたセラピーが行われるべきです。

                   

                  STROKE LABにおいて期待できること

                   

                  ・病院ではこだわれない、足部の繊細な動きの改善

                  ・担当者の技術や経験年数への要求

                  ・足部、足関節の関節の可動性(副運動を含む)の改善

                  ・下垂足を有する体の使い方を姿勢全体から最適化する

                  ・日常生活動作が快適に遂行できる

                  ・装具、スプリントに関する相談

                  ・適切な自主トレーニングの指導

                   

                   

                  下の動画は当施設における実際の足部治療の一場面です。個別性に応じて内容は異なります。ご参考までにご覧ください。

                   

                   

                   

                  STROKE LABのセラピーは「姿勢連鎖セラピー」です。足部(局所)の治療は勿論のこと、足部をより効率的かつ機能的に用いれるよう、全身から足部を捉え治療していきます。人間の動きを追求する経験豊富なプロフェッショナルが、お悩みに寄り添い、可能な限り解決致します。是非お気軽にご相談下さい。

                   

                  是非お気軽にご相談下さい!

                  無料相談はこちら  ☜ 予約ページへリンクできます。

                   

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