【2024年最新】下垂足の原因と治し方とは?鶏歩・内反の評価・治療・リハビリまで解説 – STROKE LAB 東京/大阪 自費リハビリ | 脳卒中/神経系
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【2024年最新】下垂足の原因と治し方とは?鶏歩・内反の評価・治療・リハビリまで解説

学生さん
学生さん
実習で下垂足の患者さんを数名見学させてもらいました。疾患は異なり、脳卒中と整形の患者さんでした。下垂足についてもっと学びたいので教えてほしいです。

 

ストロボ君
ストロボ君
下垂足は様々な原因から起こる可能性があるよね。今回は、原因から治療法まで基礎を解説していくね。

 

下垂足(drop foot)の概要

 

下垂足の図

 

 

下垂足(drop foot)は、病気ではなく、神経学的、解剖学的または筋肉的な問題によって引き起こされる一般的な症状です。

この症状は、足の背屈筋すなわち前脛骨筋、長趾伸筋、長母趾伸筋の不具合によるものが多く、これらの筋肉は歩行時に足をきれいに返し、踵から床に足を接地させ、その後の足の底屈を制御する役割を果たします。これらの筋肉が機能しなくなると、足先-足首をきれいに返せず、図のように下垂してしまいます。

 

足首と足の背屈筋が弱いと、内反変形を引き起こします。遊脚相でつま先が地面につかないように股関節や膝関節の屈曲を誇張して歩く傾向があり、鶏歩と呼ばれることもあります。そのため、つま先が下がると歩行に支障をきたし、つまずきや転倒の危険性が高くなります。

 

    下垂足(Drop Foot)の一般的な原因

     

    ■下垂足の主な原因
    前脛骨筋・趾伸筋の麻痺

     

    下垂足の原因で最も有名なのは前脛骨筋の機能低下です。でも、臨床的には前脛骨筋は内反を伴う背屈のため、立脚まで考えると不十分な動きです。

     

    より前足部を整列させて持ち上げる指伸筋や腓骨筋などの外反筋の機能アップが必要となってきます。

     

    下垂足という定義には当てはまりませんが、足関節背屈制限・底屈筋の過緊張なども足関節の背屈が不十分となる原因になり得ます。

     

    前脛骨筋をはじめとする背屈筋をトレーニングしていくには、拮抗する底屈筋(足底筋まで)のケア・可動域の改善は重要となります。

     

     

     

    下垂足のメカニズムと病的過程

     

    下垂足(drop foot)の病変部位の特定は、臨床症状においてしばしば重複する上位および下位運動ニューロン経路の全経路に沿って局在する様々な病態の提示である可能性があるため困難です。

     

    損傷メカニズムは3群に分けることができます。

     

    1)圧迫障害

     

    腓骨神経の解剖学的経路に沿った様々な場所での巻き込み症候群は、圧迫性ニューロパチーにつながる可能性があります。腓骨神経は腓骨頭付近の表在性であるため、圧迫麻痺を起こしやすくなっています。

     

    体重減少、長期の寝たきり状態、きついギプス、手術中の腓骨頭の圧迫および腓骨頭を含む骨転移などは要因となり得ます。梨状筋の2つの頭の間で坐骨神経が圧迫され、足が下がることも報告されています。

     

    ・ICUにおける圧迫性麻痺は、長期のベッドレスのために起こることが知られています。4週間以上ICUに滞在する患者の10%が腓骨神経麻痺を発症すると言われています。

     

    ・複数の運動神経および感覚神経を含む重症多発性神経炎もまた、下垂足を呈することがあります。病変の程度によっては、脱力は両側性であることもあります。

     

    ・糖尿病の患者は、これらの圧迫性神経障害に対してより脆弱です。

     

    ・下垂足(drop foot)のもう1つの一般的な原因は腰部神経根症です。L5神経根症は最も一般的な腰部神経根症であり、脊椎の腰椎椎間板ヘルニアまたは脊椎炎に起因します。

     

    ・椎間板ヘルニアや骨性、靭帯性(仙腸関節靭帯や腰仙帯)の圧迫によるL5神経の圧迫が知られています。

     

    2)外傷性傷害

     

    坐骨神経障害は、股関節の外傷性または手術に続発し、下肢の単神経障害としては2番目に多く、典型的には下垂足(drop foot)を呈します。

     

    外傷、腹部または骨盤手術の合併症、あるいは新生物または放射線療法の合併症に起因する腰仙神経叢症は、下垂足(drop foot)の原因としてはあまり一般的でありません。

     

    3)神経系疾患

     

    シャルコー・マリー・トゥース(CMT)は、最も一般的な遺伝性の先天性脱髄性末梢神経障害の一つです。運動神経と感覚神経の両方に影響を及ぼします。発症率は25000人に1人です。主な症状として、下肢の筋肉の低下と消耗があり、典型的な「コウノトリの足」のような外観を呈します。

     

    脳卒中では、片麻痺を呈することがあり、下垂足(drop foot)はこの症状の一部です。上位運動ニューロンの関与により、筋緊張の亢進や反射亢進、歩行時の下肢の外転などの徴候も見られます。虚血が起こった部位によっては、失語症が現れることもあります

     

    臨床的に重要な解剖学的構造 

     

    総腓骨神経

    図引用元:visible bodyより

    総腓骨神経は、L4, 5, S1, 2の後方分枝からなる坐骨神経の小枝および終末枝です。神経は、腓骨頭の後ろと腓骨の頸部に巻きつくように触知することができます。一般に、総腓骨神経の損傷では、前脛骨筋および他の主要な足背屈筋の弱化が見られます。

     

    腓骨神経に関しては下記記事にて詳細に解説しておりますので、併せてご覧ください。

     

     

    下垂足の評価

     

      病歴

       

      病歴の聴取においては、膝の外傷、最近の脊椎/四肢の手術、神経系疾患の家族歴に重点を置きます。

        疼痛

         

        総腓骨神経の損傷により、神経原性疼痛を経験することがあります。この痛みは、足の背側だけでなく、膝の外側にも現れます。感覚変化はまた、神経損傷を示している可能性があります。

         

          足関節背屈の評価

          EMG 図引用元:Effect of walking speed changes on tibialis anterior EMG during healthy gait for FES envelope design in drop foot correctionより引用

           

          足関節の自動運動を確認する以外に、神経学的検査としては筋電図(EMG)を利用するのも良いでしょう。また神経伝導検査も行う場合があります。

            なぜEMGをやるの?

            1. 神経因性原因と筋障害性原因の区別:
            神経因性の原因: 足の背屈の原因となる筋肉に栄養を供給する神経の問題が関係します。 EMG は、総腓骨神経などの末梢神経の損傷や、脊椎から伸びる神経根の問題を特定するのに役立ちます。 腓骨神経障害、腰仙神経根障害、坐骨神経病状などの症状がこのカテゴリーに分類されます。

            ミオパチーの原因: これらには、筋肉自体の直接的な問題が関係しています。 EMG は、筋線維サイズの減少、刺激に対する筋肉の反応の変化、またはその他の筋肉特有の異常が存在する可能性があるミオパシー (筋肉疾患) と一致するパターンを検出するのに役立ちます。

            2. 神経関与のレベルの特定:
            EMG は、神経が影響を受けているレベルを正確に特定するのに役立ちます。これは治療計画に不可欠です。 たとえば、下垂足は脊髄、神経根、神経叢、末梢神経の損傷が原因である可能性があります。 EMG は筋肉の電気活動を検査することで、神経系の特定の部分に病変の位置を特定するのに役立ちます。
             
            3. 重症度と慢性度の評価:
            EMG は、神経または筋肉の関与の重症度、および状態が急性か慢性かについての洞察を提供します。 たとえば、神経圧迫症候群では、進行中の除神経の存在は、より重度の圧迫または長期にわたる圧迫を示している可能性があります。
             
            4. 予後の補助:
            EMG の所見は、下垂足の場合によっては回復の可能性を予測するのに役立ちます。 たとえば、EMG 上の再神経支配電位の存在は、神経機能の継続的な回復を示唆する可能性があります。
             
            5. 指導的な治療:
            EMG の所見は、外科的介入の必要性と保存的管理の必要性、または神経の減圧または修復の対象となる特定の部位など、治療の決定に役立ちます。
             
            鑑別診断:
            下垂足の状況では、EMG は次のようなさまざまな潜在的な原因を区別するのに役立ちます。
             
            腓骨神経障害:腓骨神経の損傷。多くの場合、膝近くの腓骨頭で発生します。
            腰仙骨神経根症:腰部の神経根の圧迫または刺激。足に至るまでの神経機能に影響を与える可能性があります。
            坐骨神経障害:腓骨神経と脛骨神経に分岐する坐骨神経の関与。
            運動ニューロン疾患: 運動ニューロンの進行性変性が起こる筋萎縮性側索硬化症 (ALS) など。
            筋ジストロフィー: 進行性の筋力低下と萎縮を引き起こす遺伝的疾患。
            シャルコー・マリー・トゥース病: 末梢神経に影響を与える遺伝性の神経疾患。
            EMG は、臨床検査や神経伝導検査などの他の診断ツールと組み合わせることで、正確な診断を下し、下垂足の根本的な原因を特定し、適切な管理および治療戦略を導くのに役立ちます。

              足関節背屈の予後が良好な疾患は?

              圧迫または外傷による腓骨神経障害:腓骨神経機能障害の原因が圧迫(長時間の足を組む、きついブーツの着用、ギプスによる圧迫など)または軽度の外傷である場合、予後は非常に良好です。 圧迫力を取り除き、筋肉を強化して可動域を維持することを目的とした理学療法を行うと、大幅な改善につながる可能性があります。
               
              椎間板ヘルニアによる腰仙骨神経根症:椎間板ヘルニアによって腰部の神経根が圧迫されて下垂足が生じた場合、理学療法などの保存的手段による治療、またはより重篤な場合には外科的介入により、機能が良好に回復する可能性があります。
               
              急性神経損傷: 神経が圧迫または損傷していても切断されていない場合は、回復が可能です。 回復の速度と程度は損傷の重症度によって異なりますが、圧迫を軽減するための理学療法と場合によっては外科的介入により、大幅な改善が期待できます。
               
              軽度の脳卒中:脳卒中後に下垂足を経験した患者は、特に脳卒中が軽度で早期にリハビリテーションが開始された場合には、リハビリテーションによって背屈を回復できる可能性があります。 脳卒中リハビリテーションには通常、運動機能、筋力、協調性の改善を目的とした幅広い治療法が含まれます。
               
              炎症性疾患:末梢神経のミエリン鞘が身体の免疫系によって攻撃されるギラン・バレー症候群や急性炎症性脱髄性多発神経障害などの疾患は、免疫グロブリンの静注や血漿交換などの適切な治療により回復の予後が良好なことがよくあります。
               
              術後の神経の回復: 神経が圧迫または損傷された外科手術によって下垂足が生じた場合、特に理学療法や場合によっては神経解放手術のサポートがあれば、神経が治癒するため回復の予後は良好です。

                身体検査

                 

                全般的な静的姿勢の評価

                 

                見る方向として、前面、側面、背面の3方向から見て行きます。

                 

                 

                全般的運動評価

                全体を見る6つのポイント

                ①アライメント

                ②運動パターン

                ③可動性

                ④タイミング

                ⑤スピード

                ⑥力

                ⑦姿勢制御

                 

                下垂足の患者は、足の運動制御が難しく、代償として膝や股関節などで機能を補っています。患者本人がどのように障害に対処しているかを理解するためには、3次元で姿勢や動作を評価する必要があります。初学者の場合は、患者の現象を模倣してみることをお勧めします。細部まで正確に模倣し、頭だけでなく自分自身も体を使って患者を考えることが重要です

                 

                歩行の評価

                下垂足

                 

                歩行は、どのような臨床環境においても評価する必要があります。下垂足患者の歩行は、患者によって様々な形で現れることがあります。患者によっては、患側の股関節の屈曲量を増加させ、床をより効果的にクリアすることがあります。他の患者では、股関節を回旋させ、前足部が床を擦ることがあります。

                 

                アウトカム評価

                 

                足関節機能障害指標(Foot and Ankle Disability Index)
                ・機能的歩行分析
                ・オックスフォードスケールを用いた足背屈筋のハンドヘルドダイナモメーター

                 

                などは下垂足の評価として一般的に使用されます。スタンモア式下垂足評価(Stanmore assessment of foot drop)なども実施されているようです。

                 

                治療介入

                 

                総腓骨神経の麻痺後、主な残存症状は、背屈を行うL4/5筋群の障害による足の下垂足となることがあります。これは、受傷後1年までに患者の3分の2で消失することが示されています。患者が神経障害性疼痛を経験している場合、適切な鎮痛剤の使用により疼痛にも対処すべきです。

                  運動療法

                   

                  療法士による介入は通常、積極的な背屈と筋肉の動員を促すための段階的なエクササイズに重きを置いています。これらの運動は、筋萎縮を防ぎ、回復を早めることが示されていますが、より多くの研究が必要です。

                  神経学的な障害がある患者であっても、シャルコー・マリー・トゥース病のような場合は、前脛骨筋を強化する運動によって改善が見られます。一方、筋ジストロフィーのような他の神経学的疾患では、筋力トレーニングが下垂足の軽減に有効であるとは認められていません

                  膝の外傷後よりも神経疾患患者で下垂足は起こりやすいため、拘縮や硬直を予防することも重要な維持目標です。

                   

                    下垂足と電気刺激

                    患部筋群の電気刺激もまた、回復時間を改善することが示されています。詳細は下記記事を参照してください。

                     

                      装具・スプリント

                       

                      装具を下垂足に使用することは一般的です。足部の下垂足が治るまでの間、機能をサポートする手段として効果的です。AFOまたはフットアップスプリントは、足底の状態を維持するために使用できます。これらは、歩行時の足の背屈を増加させる働きがあり、つま先が床に引っかからないため、転倒を防ぐことができます。

                       

                       

                       

                      治療は症状の段階に基づいて個別性に応じたセラピーが行われるべきです。

                       

                      STROKE LABにおいて期待できること

                       

                      ・病院ではこだわれない、足部の繊細な動きの改善

                      ・担当者の技術や経験年数への要求

                      ・足部、足関節の関節の可動性(副運動を含む)の改善

                      ・下垂足を有する体の使い方を姿勢全体から最適化する

                      ・日常生活動作が快適に遂行できる

                      ・装具、スプリントに関する相談

                      ・適切な自主トレーニングの指導

                       

                       

                      下の動画は当施設における実際の足部治療の一場面です。個別性に応じて内容は異なります。ご参考までにご覧ください。

                       

                       

                       

                      STROKE LABのセラピーは「姿勢連鎖セラピー」です。足部(局所)の治療は勿論のこと、足部をより効率的かつ機能的に用いれるよう、全身から足部を捉え治療していきます。人間の動きを追求する経験豊富なプロフェッショナルが、お悩みに寄り添い、可能な限り解決致します。是非お気軽にご相談下さい。

                       

                      是非お気軽にご相談下さい!

                      無料相談はこちら  ☜ 予約ページへリンクできます。

                       

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