自転車に乗っていて、転んだ際に手をついて橈骨を骨折した方の治療見学をさせて頂きました。数名同様の骨折の方がリハビリしていて多いんだなと感じました。
転ぶ時、保護伸展反応があるように咄嗟に手を出してより生命に関わる大事な部分を守ってしまうんだよね。かなり多く受傷される方がいるので、これを機に一緒に「橈骨遠位端骨折」の知識を整理してみようか。
橈骨遠位端骨折の概要
図引用元：msdmanuals.comより引用
橈骨は前腕の2つの骨のうち、大きい方の骨であり、放射状に位置しています。橈骨遠位端とは、橈骨が手首の月状骨および舟状骨と接している部分であり、橈骨関節の3cm近くに位置しています。通常、橈骨遠位端骨折は、転倒時に腕を伸ばして腕から着地することによって起こります。
橈骨遠位端骨折の大部分は、その上の皮膚が無傷のまま残る閉鎖損傷です。橈骨は腕の中で最もよく折れる骨です。
何世紀もの間、この骨折は手首の脱臼に分類されていましたが、この記述は曖昧なままです。1814年、アイルランドの外科医で解剖学者のAbraham Collesによって骨折と再定義され、その後「Colles骨折」と呼ばれるようになりました。
橈骨遠位端骨折は成人の上肢の最も一般的な骨折の1つであり、救急部での骨折の6分の1を占めます。この骨折は主に高齢者によく見られます。
一般に、上肢からの転倒または同様の外傷の既往があります。前腕または手首の疼痛および腫脹が一般的です。手首や前腕の打撲や変形も起こり得ます。
女性では、橈骨遠位端骨折の発生率は40歳からの年齢とともに増加します。40歳以前では、橈骨遠位端骨折の発生率は男性で非常に高くなります。
若年成人における橈骨遠位端骨折は、通常、自動車事故、高所からの落下、運動参加などの高エネルギー外傷の結果です。
高齢者では、立位高所からの落下のような低エネルギーまたは中程度の外傷の結果であることが多いです。これは、高齢者では骨粗鬆症による骨の脆弱性が大きいことを反映しているのかもしれません。
橈骨遠位端骨折は、臨床的外観と典型的な変形に基づいて分類することができます。
骨折の分類
関節内骨折（関節面が破壊されている）や関節外骨折（橈骨の関節面が無傷）などの骨折パターンに基づく分類も用いられることがあります。
図に関する詳細はリンク先よりご確認ください。
コーレス骨折
コレス骨折は、一般的に手を伸ばした状態で転倒し、骨折した橈骨が背側に関節外または関節内にずれた結果生じるものです。
関節内骨折は一般的に若い年齢層で見られ、より大きなエネルギーが加わるためです。橈骨遠位端骨折の90％以上はColles骨折です。
スミス骨折
前腕が上方に固定され、手首が掌屈した状態での転倒により生じる骨折です。骨折線はColles骨折の場合と逆方向、遠位骨片は掌側に転位し、逆Colles骨折とも呼ばれます。
バートン骨折
手根骨に関節内骨折が起き、その際に手根骨が亜脱臼または転位を起こします。転位の方向によって、背側Barton骨折や掌側Barton骨折と呼ばれます。関節靭帯や関節包も損傷しているため、整復が難しく、徒手整復後も固定性が悪いのが特徴です。
合併症はよくあることで、多岐にわたります。合併症は損傷または治療の結果である可能性があり、より悪い転帰と関連します。
これらには以下が含まれます。
・上肢のこわばり
・手根管症候群または内側の神経への浸潤
・骨折変形治癒
・手関節不安定症
・DRUJ（遠位橈尺関節）障害
・デュピュイトレン病
・橈骨手関節炎
・腱・靭帯損傷
・外傷後変形性関節症
・コンパートメント症候群
・感染症（主に開放骨折による）
・複合領域疼痛症候群
臨床に関わる解剖学的構造
図引用元：VISIBLE BODY
手関節（radiocarpal joint）は上肢の滑膜関節であり、前腕と手の間の移行部を示しています。手関節は手根骨の近位列（豆状骨を除く）により遠位側に形成されます。
手関節は、近位側では橈骨遠位端と関節円板で形成されています。手首の多面的な運動は、3つの関節を中心に行われます。
・橈骨-舟状骨間
・橈骨-月状骨間
・下橈尺骨関節
軸方向荷重の80％は橈骨遠位端で、20％は尺骨で支えられています。
尺骨の上面には、関節円板と呼ばれる線維軟骨性の円板があります。この椎間板が尺骨と手根骨との関節を防いでいます。手根骨は凸面を形成し、橈骨の凹面および関節円板と関節を形成しています。
橈骨遠位端には、いくつかの靱帯が付着していることが知られています。これらは橈骨遠位端骨折の際にもしばしば無傷で残っています。靱帯は背側靱帯よりも掌側靱帯の方が強く、橈骨手根関節の安定性をより高めます。
橈骨遠位端骨折の評価
橈骨遠位端骨折の受傷機序は通常、高エネルギーの外傷性事故であるため、診断を確認し、周辺組織がまだ無傷であることを確認するためにX線写真を撮影する必要があります。
橈骨側の痛みを引き起こす他の損傷には、TFCCの断裂または穿孔、Galeazzi骨折（橈骨の遠位2/3の骨折）、舟状骨骨折、または橈骨手根靭帯損傷が含まれる場合があります。
橈骨遠位端の癒合は一般的な合併症で、患者の17％に影響します。手術の前に、過去の病歴や痛みの部位・重症度、機能的損失など、詳細な身体検査を行い、手術が適切かどうかを判断するために、癒合の影響を評価します。
この合併症は患者のわずか1％にしか起こりません。コンパートメント症候群が疑われる場合は、すぐにギプスを開け、緩め、観察します。コンパートメント症候群とは、特定の筋の区域内における組織にかかる圧力の上昇のことで、その圧力が原因となり組織に虚血を来します。
この合併症は、患者の8～35％で観察されます。疼痛、ROMの制限、腫脹が損傷と比例しない場合、CRPSを疑う必要があります。また、皮膚温の変化や発汗が見られることもあります。
この患者集団に良好な機能的転帰をもたらすためには、早期の認識と集中的な治療アプローチが不可欠です。このアプローチには、痛みと機能制限に対処するための精神医学的および理学/作業療法的な介入が推奨されています。
橈骨遠位端骨折後6ヶ月以内に、第4指ラインと第5指ラインに沿って手のひらに軽度の拘縮が生じます。拘縮の重症度によって治療方針が決定されます。
治療の遅れは、予後不良、不完全な回復、機能回復時間の延長につながるため、療法士は急性手根管症候群を見極めることができなければなりません。
療法士は、炎症による刺激やインピンジメントによる破裂の二次的な腱の合併症の場合、患者を手術に紹介できるように準備する必要があります。
療法士は、主観的および客観的な情報を含む徹底的な身体検査を行う必要があります。
主観的検査
痛み、手首のROMの制限、および活動制限など、患者から提供されたあらゆる情報が含まれます。
・痛みを評価するためのVisual Analogue Scale（VAS）
・腕、肩、手の障害に関する質問票（DASH）
・Patient-Rated Wrist Evaluation：PRWE
・ミシガン手の評価質問表(MHQ)：6つの尺度に分けられた手部特有の患者立脚型のアウトカム尺度です。
橈骨遠位端骨折に対する主観的検査のメリット・デメリット
| 評価 |
メリット |
デメリット |
| VAS |
管理が簡単で迅速。痛みを測定。 |
痛みのみ測定。主観的。手首の状態に特化していない。 |
| DASH |
上肢全体の機能と症状を測定。 |
長時間必要。遠位橈骨骨折に関係ない質問も含む。 |
| PRWE |
手首症状に特化。痛みと機能を測定。 |
手首以外の症状には適さない。上肢全体の機能を測定しない。 |
| MHQ |
手の機能、日常生活活動、仕事のパフォーマンス、美観、患者満足度を測定。 |
長時間必要。遠位橈骨骨折に関係ない質問も含む。 |
評価ツールの選択は、評価の具体的なニーズと目標によります。例えば、主に痛みに興味がある場合はVASが適しているかもしれません。上肢機能のより包括的な評価が必要な場合は、DASHやMHQが適しているかもしれません。手首の症状に特化したツールを探している場合は、PRWEが最適な選択かもしれません。
客観的検査
手首および指のROM、握力および前腕筋力、骨および軟部組織の異常、皮膚の評価を含みます。
画像所見から骨折、変位、骨片、神経の関与、靭帯の完全性など読影していく必要があります。
握力は、日常活動において重要な機能であるため、重要なアウトカム指標であり、ダイナモメーターで測定することができます。ハンドヘルドダイナモメーターやJamar油圧式ハンドダイナモメーターを使用することができます。
その他、日常生活動作、作業パフォーマンスなど臨床では経時的に評価されることが推奨されます。
当施設ではより正確な評価と適切なセラピーのために「画像所見」の持参をお勧めしています。
橈骨遠位端骨折に対する医学的管理
医学的管理としては下記のようなものが一般的に挙げられます。
非外科的治療
骨折後の変位がほとんどなく、許容範囲内にある場合は、骨が治癒するまでギプス固定をすることが一般的です。骨折位置がずれている場合は、骨片を整復した後、スプリントやギプスを装着することがあります。
ギプスは、装着後2～3週間して腫れが引いてきたら交換し、縮小し計4〜6週間経過し、治癒が許容範囲に達したと判断したら外します。その後、手首の機能を改善するためにリハビリを開始します。
外科的治療
骨折の転位が大きく、整復では不十分な場合は、手術が必要です。整形外科医は、活動的で健康な人に対し、橈骨遠位端の関節変位骨折の外科的修復を一般的に推奨しています。
手術方法は以下の通りです。
1) 局所外または局所内の閉創と経皮的ピンニング
2) 補足的なK-wire固定を伴うまたは伴わない創外固定
3) 背側プレート
4) 断片特異的固定
5) 開創とHenryアプローチによる掌側plateによる内固定
6) これらの手法の組み合わせなどです。
外固定
外固定は、典型的には、皮膚の小さな切開部から金属ピンまたはネジを骨に打ち込む閉鎖的で低侵襲な方法です。これらのピンは、その後、石膏ギプスまたは外固定具フレームに固定することで外部に固定することができます。
しかし、外部固定による機能的転帰の改善に関する現在のエビデンスは弱く、また、ピン部位感染や橈骨神経損傷などの合併症のリスクも高いとされています。
内固定
内固定は、骨折した骨を露出させる開腹手術を伴います。しかし、開腹手術の侵襲的で厳しい性質のため、感染症や軟部組織損傷のリスクが高く、そのためこの種の固定は通常より重症の損傷に限られます。
骨移植
橈骨遠位端骨折の整復の際、骨の空隙は一般的であり、骨移植または骨移植代用物を挿入することで減少させることが可能です。
しかし、感染、神経損傷、またはドナー部位の痛みを含む合併症のリスクがあり、骨足場が解剖学的または機能的結果を改善する可能性があるというエビデンスは限られています。
橈骨遠位端骨折に対する外科的治療のメリット・デメリット
| 手術法 |
メリット |
デメリット |
| 外固定 |
・最小侵襲手術
・早期の動作再開
・手術後の調整可能
・開放骨折や皮膚状態不良に有効
|
・ピン孔感染のリスク
・外部装置の不快感
・外観上の問題
・高度な粉砕骨折には限定的
|
| 内固定 |
・骨折部位の直接視認・修復
・解剖学的復元が良好
・安定した固定で早期動作
・外固定に比べ快適・見た目良好
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・侵襲的な手術
・手術部位感染のリスク増
・神経や血管の損傷可能性
・金属アレルギーの問題
|
| 骨移植 |
・複雑骨折や非結合の治療
・骨欠損部の補填
・新骨形成のための枠組み
・自家移植で骨形成細胞提供
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・自家移植使用時の追加手術
・同種移植使用時の感染リスク
・自家移植の限定的な利用可能性
・移植部位の痛みと感染
|
治療法の選択は、個々の患者のニーズ、骨折の特性、および手術医の専門知識に合わせて行われるべきです。上記は全ての可能性を網羅しているわけではないため、手術医の判断と患者の状態が結果に大きく影響します。
橈骨遠位端骨折に対する現在のセラピーは、術後または固定化治療を対象とします。橈骨遠位端骨折の治療は議論の余地があり、さらなる研究が必要です。
治療法の選択肢には多様性が必要であり、ゴールドスタンダードは存在しません。一時整復後のX線写真から評価される骨折の種類に応じて、最適な治療法を決定する必要があります。
固定中
固定期間中の優先事項は、浮腫と手指の硬直の管理および患者教育です。一般的には、肩、肘および指のROMに対応したホームエクササイズプログラムが提供されます。
疼痛管理のために、温熱/冷熱療法が適用されることがあります。弾性包帯やラップでの圧迫と逆行性マッサージは、浮腫の管理に使用されることがあります。症例の50％において、支持および保護のために安静時装具が使用されます。
固定後
療法士のほとんどがこの段階で温熱/冷熱療法およびROMエクササイズを実施しているとの報告があります。またほとんどが、逆行性マッサージ、巧緻性エクササイズ、関節モビライゼーションおよび軟部組織モビライゼーションとともにラップでの圧迫、筋力強化エクササイズを行なっています。
静的スプリントまたは動的スプリント（またはその両方）は、関節のこわばりに対処するために使用することができます。
骨癒合後
より手首の能動的なトレーニングに重点を置きます。十分な可動域の獲得ができていない場合は、受動的ROMも継続します。そして、日常生活活動や仕事などの応用動作の再獲得を図っていきます。
橈骨遠位端骨折に対するリハビリのメリット・デメリット
| 方法 |
メリット |
デメリット |
| ROM |
・柔軟性/可動性向上
・関節機能の維持
・自己実施可能
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・動作が早すぎると疼痛や腫脹が増大
・初期段階では不快感
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| 筋力強化訓練 |
・手首周囲の筋肉・腱の強化
・機能性向上・再度の怪我リスク低減
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・骨が適切に治癒するまで開始できない
・過度な訓練は怪我の原因
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| モビライゼーション |
・早期動作で硬直防止
・回復の加速
|
・やり方が早すぎる/強すぎると治癒過程を乱す
・痛みや不快感の原因
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| 温熱/冷熱療法 |
・疼痛/腫脹の管理
・血流増加 (温)/炎症抑制 (冷)
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・皮膚ダメージを避ける注意が必要
・直接的な筋力・可動性改善には効果なし
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| 弾性包帯 |
・怪我箇所のサポート
・浮腫の管理
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・過度な/不適切な使用は循環/動きを制限
・締め付けが強すぎると不快感
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| 装具療法 |
・サポートと制御された動きの提供
・治癒過程での怪我保護
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・適切な装着がないと不快感
・長期使用は筋萎縮や依存性の原因
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リハビリについては、医療専門家や理学療法士に相談してください。それぞれの患者さんの回復過程は独特であり、その進行と快適さに基づいて監視・調整されるべきです。
橈骨遠位端骨折は非常に多様であり、治療法の選択肢が非常に広いため、回復の仕方は個々人によって異なります。同様に“誰がセラピーをするか“でも結果は変わってきます。適切なセラピーの選択はなされていますでしょうか？
代表金子の手の治療動画を紹介します。疾患は違えども、実際に治療場面が想像できると思われますのでご参照ください。
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セラピーの目標
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・正常な運動パターンの回復
・浮腫、腫脹、疼痛の軽減
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・局所の関節機能を姿勢全体から高める
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STROKE LABのセラピーは「姿勢連鎖セラピー」です。手（局所）の治療は勿論のこと、手をより効率的に楽に動かすことができるように、全身から肩を考え治療していきます。人間の動きを追求する経験豊富なプロフェッショナルが、手・上肢の辛いお悩みに寄り添い、解決致します。是非お気軽にご相談下さい。
1981 ：長崎市生まれ
2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職
2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職
2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了
2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職
2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立
脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート
2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 ４万人超え
2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任
【著書,翻訳書】
近代ボバース概念:ガイアブックス (2011)
エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014)
エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014)
新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017)
脳卒中の動作分析:医学書院 (2018)
