【2022年最新】凍結肩(五十肩・四十肩)の原因とリハビリとは?症状から治し方、脳卒中・脳梗塞・パーキンソン病との関連まで – 脳卒中/神経系 自費リハビリ施設 | STROKE LAB 東京
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【2022年最新】凍結肩(五十肩・四十肩)の原因とリハビリとは?症状から治し方、脳卒中・脳梗塞・パーキンソン病との関連まで

学生さん
学生さん
肩が上がらないと、五十肩だねーなんて言うけど、そもそも五十肩ってどういうものを言うんでしょうか?

 

ストロボ君
ストロボ君
そうだね。肩が上がらない原因ってたくさんあるよね。何を五十肩(凍結肩)と言うのか、どのように対処すべきか学んでみようか。

凍結肩(五十肩)の概要

 

五十肩・四十肩
図引用元:hartwellphysio.com

 

五十肩は、しばしば癒着性関節包炎(adhesive capsulitis:AC)と呼ばれ、最初は痛みを伴い、その後徐々に関節可動域が制限され、様々な期間をかけ自然に完全またはほぼ完全に回復することが特徴とされています。

 

 

五十肩の別の呼ばれ方

・癒着性関節包炎

・痛みを伴う肩こり

・肩関節周囲炎

・特発性の肩の動きの制限

 

この炎症性疾患は、関節包の線維化を引き起こし、徐々に進行する硬直と著しい可動域制限(典型的には肩の外旋)を伴います。

 

臨床の場では、五十肩の初期段階を他の肩の病気と区別することは非常に難しいかもしれません。

 

 

凍結肩(五十肩)の病態

 

凍結肩(五十肩)は前上方の関節包腋窩烏口上腕靱帯に病変が生じます。患者は、腋窩のスペースの狭小、前方関節包が硬くなる、軽度または中等度の滑膜炎を伴い、動きの小さな関節となる傾向がありますが、実際の癒着はありません。

 

ローテーターカフの炎症・癒着もまた五十肩患者で見られ、可動域の減少に大きく寄与しています。

 

 

五十肩の一次性および二次性の症例において、サイトカインは持続的な炎症と線維化をもたらす細胞メカニズムに関与していることが示されています。

 

積極的な線維化と正常なコラーゲンのリモデリングの損失との間に不均衡があり、それが関節包や靭帯構造の硬化につながることが提案されています。

 

 

凍結肩(五十肩)の疫学・病因

 

 

現在のところ、この疾患について病因は不明です。しかし、五十肩の病態は、遺伝的要因環境要因の両方が重要な役割を果たしており複雑です。

 

関節鏡検査と病理学的観察に基づいた長年の仮説では、腋窩内に炎症性成分があるとされています。その後、硬直と癒着が起こり、炎症に伴う滑膜の線維化が起こります。

 

五十肩は、以下のような場合があります。

 

 

一次性:一般的に特発性(原因がなく発症する)

二次性: 既知の原因、素因または外科的イベントによる結果

 

二次性の五十肩は、いくつかの素因の結果です。

 

例えば、手術後、脳卒中後、怪我後などがあります。怪我をした後では、痛みを伴う構造を保護するために動作パターンが変化することがあり、その結果、肩の運動制御が変化し、可動域が減少し、関節が徐々に硬くなります。

 

二次性の五十肩のサブカテゴリーは以下の3つです。

 

・全身的なもの(糖尿病などの代謝性疾患)

・外在的要因脳卒中パーキンソン病、心肺疾患、頚椎椎間板症、上腕骨骨折など)

・内在的要因(腱板病変、上腕二頭筋腱症、石灰沈着性腱症、関節包炎)

 

・五十肩を発症する人の約70%が女性であることから、五十肩は女性に多くみられます。

 

糖尿病患者において五十肩の発生率は非常に高いです(有病率は、一般人口の2~4%に対し、糖尿病を持つ個人の10~22%と高い)。 これらの患者は一般的に、非糖尿病患者と同様の治療に対してあまり反応しないようです。メタボリックシンドロームは、特に2型糖尿病のリスクを増加させます。

 

甲状腺機能低下症で筋肉の痛みと圧痛、硬直を発症することがあるため、影響を及ぼすことがあります。

 

当施設においても肩関節の痛みや可動域制限を呈する方は非常に多いです。症状にお困りの方は疾患に関わらず、是非お気軽にご相談頂ければ幸いです。整形疾患等にも長年関わっている熟練のスタッフが、適切な評価の下、ご納得の行く治療効果を保証致します。

 

 

肩関節の痛み・機能に対する介入例

個別性に応じた治療介入を行います。治療介入の参考として是非動画をご覧ください。

無料相談はこちらから予約ページへリンクできます。

 

 

凍結肩(五十肩)の特徴

 

五十肩を呈する患者は、しばしば痛みの進行性の増加および可動域の漸進的な減少が報告されています。五十肩による拘縮が進むと、肩関節の周囲の空間や容積に変化が生じます。肩関節の周囲の空間は、15~35立方センチメートルから5~6立方センチメートルに減少すると考えられています。

 

患者はしばしば、身づくろい、頭上の動作、着替え、特に背部で行う動作に困難を伴います。五十肩は早ければ6ヶ月、最長11年で症状が消失するとする文献があります。残念ながら、多くの患者において症状が完全に治まることはないかもしれません。

 

文献によると、五十肩は以下の3つの臨床段階を重複して進行すると報告されています。

 

急性期(疼痛痙縮期:安静時の肩の痛み、極端な運動時の鋭い痛み、睡眠を妨げる夜間痛が徐々に現れ、2~9ヶ月続くことがあります。

 

拘縮期:痛みは治まり始め、肩関節の動きが徐々に失われていきます。痛みは、極端な動きをした時のみ現れます。この段階は4ヶ月頃から始まり、12ヶ月頃まで続きます。

 

回復期:可動域の自然かつ漸進的な改善で、5ヶ月から24ヶ月続きます。最大で40%の患者さんが3年以降も症状や運動制限が持続する可能性があることが示されています。また、15%の患者様には持続的な痛みと長期的な障害が残ると推定されています。症状や障害の期間を短縮する効果的な治療法は、罹患率を下げる上で大きな価値を持つでしょう。

 

 

医学的管理

 

五十肩の主な治療はリハビリテーションと抗炎症対策に基づくべきであることが示唆されていますが、これらの結果は他の介入より常に優れているとは限りません。

 

副腎皮質ステロイド注射

 

副腎皮質ステロイド注射は、炎症が症状の初期段階における重要な要因であることが理解されているため、炎症を管理するためにしばしば使用されます。注射は、肩内で発生する痛みを伴う滑膜炎を減らすことを目的としています。 したがって、線維性拘縮がより顕著になる後期よりも、炎症が関与しているため、早期の段階でより有用であると考えられています。

 

副腎皮質ステロイド注射の成功率は44~80%であることが示されており、迅速な疼痛緩和と機能の改善は、主に治療開始後数週間で生じます。五十肩の初期に痛みを主訴とする患者の第一選択治療法です。

 

関節内ステロイド注射は初期に有益であるかもしれないが、その効果は小さく、あまり維持できないかもしれないので、リハビリテーションと併用して提供する必要があります。

 

肩甲上神経ブロック

 

 

肩甲上神経
図引用元:VISIBLE BODY

 

肩甲上神経ブロックは、痛みと障害を永続させる病理学的、神経学的プロセスの正常化を可能にするために、一時的に痛みの信号を中断させると考えられています。肩甲上神経ブロックによるメリットのいくつかの証拠があるが、この効果の背後にある正確なメカニズムは依然として不明で、五十肩に対する治療としてこれを確立するにはより高いレベルの証拠が必要です。

 

患者さんに合わせて治療計画を立てることと、動きの量にこだわりすぎず、動きの質にこだわることが大切です。

 

 

評価

 

 

患者歴

 

患者の過去の病歴に注意深く耳を傾けることで、レッドフラッグ(緊急に治療が必要な、重症の病気を警戒する必要がある徴候や症状のこと)を除外し、肩の検査を導くことができます。

 

レッドフラッグ

 

・糖尿病 

・脳卒中

・甲状腺障害

・パーキンソン病

・複合性局所疼痛症候群(CRPS)

・結核

・転移性疾患

・リウマチ

 

レッドフラッグの場合は単純に肩の治療をすれば良いだけではないかもしれません。医師に一度相談して見ましょう。

 

    現病歴

     

    痛みの分布と重症度、夜間痛、急な動きや無防備な動きによる痛み、患部の肩を下にして寝た時の不快感、動くと簡単に悪化する痛みなど現在の症状を詳細に評価します。

     

    症状を悪化させる動作

     

    特に頭上(例:服を掛ける)や横(例:シートベルトを締める)の動作で、手を伸ばすことが制限されます。また、肩の回転が制限されることで、身だしなみや衣服の着用、髪をとかすことなどが困難になります。

     

    五十肩のもう一つの一般的な付随する症状は、首の痛みです。ほとんどは肩の動きの問題を補うために頸部の筋を使いすぎることに由来します。

     

    鑑別診断

     

    いくつかの疾患は、類似した障害を呈することがあり、鑑別診断に含める必要があります。これには、変形性関節症、急性石灰沈着性滑液包炎/腱炎、ローテーターカフ病変、Parsonage-Turner症候群(パーソネージ・ターナー症候群)、上腕骨近位部骨折などが主に含まれます。

     

    肩の変形性関節症(OA):外転・外旋の自動運動は制限されますが、他動運動は制限されません。またOAでは屈曲に最も制限がありますが、五十肩では屈曲に最も影響がありません。X線撮影は、骨構造の病理を除外するために用いることができます。

     

    滑液包炎:滑液包炎は五十肩と非常によく似た症状を呈し、特に初期の段階と比較すると、その傾向は顕著です。滑液包炎の患者は、非外傷性の激しい痛みの発症を示し、ほとんどの動作が痛みを伴います。主な違いは、達成される他動運動可動域の量です。癒着性関節包炎は、極めて限定的で痛みを伴うが、滑液包炎の患者は、痛みを伴うもののより大きな他動運動可動域を有します。

     

    ローテーターカフ病態:五十肩は肩甲骨の運動パターンに制限を与えますが、ローテーターカフ病変は一般的に制限を与えません。ローテーターカフ病変は、外旋運動が制限され、筋力テストが正常であるため、五十肩の第一段階と似たような症状を呈することがあります。MRIや超音波検査は、軟部組織や臼蓋の異常を確認するために用いることができます。

     

    五十肩の患者は、肩関節の内旋と外転には差が見られませんが、外旋は著しく制限されてます。

     

    筋力テスト

     

    五十肩の患者は、無症状側と比較して肩関節外旋/内旋/外転の弱さを呈するため検査を実施する必要があります。

     

    副運動の評価

     

    五十肩の患者では、前方および下方の関節包が最も制限されますが、関節可動性はすべての方向で制限されます。

     

    副運動(自分の意思とは無関係に起こる、いわゆる転がりとすべりなどを言う。)を評価することは、臨床家に肩関節の全体的な硬さの指標を提供します。肩を評価するとき、どんな動きも常に反対側の肩と比較することが重要です。

     

    その際、対側の肩は「正常」であることが前提であることに留意してください。先に述べたように、五十肩の場合、必ずしもそうではありません。運動や副運動の動きの質は、量と同じくらい重要です。

     

    関節包を理解する:固有感覚受容器としての役割

     

    もし、関節包が硬ければ、肩甲上腕骨の移動(アクセサリー運動)は、可動域の早い段階で、より過剰に発生する可能性が高くなります。また、関節包は単に、いくつかの肥厚部(靭帯)ですべてを「一緒に」保持する受動的な構造ではありません。また、関節包は主要な固有感覚器官でもあります。

     

    関節包が硬くなると、局所的な機械受容器が刺激され、関節内のフィードフォワード機構が増大するため、固有感覚システムに影響を及ぼし、その結果、関節包の硬さが増大する可能性があります。

     

    これは、関節包を締め付け、メカノレセプターを刺激し、ローテーターカフなどの局所的な安定化筋を増加させ、最終的に関節周囲の緊張を増加させるという連続的なループを引き起こす可能性があります。五十肩は、神経学的な要素が強いことが強く疑われます。

     

     

    治療介入

     

    五十肩に対する決定的な治療法は、複数の介入が研究されているにもかかわらず、まだ不明です。ほとんどの患者にとって、リハビリテーションに参加することが回復への鍵となります。

     

     

    患者教育の重要性

     

    五十肩の治療では、フラストレーションを軽減し、コンプライアンスを促すために、患者教育が不可欠です。完全な可動域は回復しないかもしれませんが、状態は自然に治癒し、関節の硬さは時間とともに大幅に減少することを強調することが重要です。

     

    また、患者に質の高い指示を与え、毎日の運動が症状の緩和に重要であるため、遵守しやすい適切な家庭内運動プログラムを作成することも有用です。

     

    治療は症状の段階に基づいて個別性に応じたセラピーが行われるべきです。

     

    セラピーの目標

     

    ・肩の関節の可動性(副運動を含む)の改善

    ・正常な運動パターンの回復

    ・疼痛の軽減、睡眠の質の向上

    ・日常生活動作が快適に遂行できる

    ・肩関節機能を局所だけでなく姿勢全体から高める

    ・適切な自主トレーニングの指導

     

    適切な運動パターンに関しては、
    ①肩の主動作筋、拮抗筋、補助筋のバランスのとれた動員、②肩の低負荷と高負荷に対して適切なレベルの筋力発揮(病的な肩は、低負荷に対して高いレベルの筋力発揮をする傾向がある)、③等尺性、求心性、遠心性の筋活動中の運動制御を回復させるなどが挙げられます。

     

    肩関節複合体と全身との連なりを考えることの重要性

     

    肩の運動中、肩甲帯に発生する力の50%は腰から下(下肢)、30%は体幹周り(コアの安定化)、20%は局所的な努力(上肢と肩複合体) から来ると推定されています。

     

    もし、リハビリの際に運動連鎖を全体的に取り入れることができれば、肩関節周辺の動きをより効率的に行うことができるようになります。

     

    肩の制限された動きは、単に関節包の問題というより、肩の “筋肉のガード “といった病的な運動制御が問題かもしれないという新しい科学的な支持も得られてきています。

     

    肩の機能を最適化するために必要なのは、運動連鎖全体における可動性と安定性です。

     

    STROKE LABのセラピーは「姿勢連鎖セラピー」です。肩(局所)の治療は勿論のこと、肩をより効率的に楽に動かすことができるように、全身から肩を考え治療していきます。人間の動きを追求する経験豊富なプロフェッショナルが、肩の辛いお悩みに寄り添い、解決致します。是非お気軽にご相談下さい。

     

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