【2022年版】ローテーターカフ(回旋筋腱板)の役割、痛みに対するリハビリ・トレーニングについて – 脳卒中/神経系 自費リハビリ施設 | STROKE LAB 東京
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【2022年版】ローテーターカフ(回旋筋腱板)の役割、痛みに対するリハビリ・トレーニングについて

 

学生さん
学生さん
肩の筋肉はたくさんあって難しいです。
ストロボ君
ストロボ君
肩は構造が複雑で難しいよね。ローテーターカフ(RC)筋が肩の安定には重要だよ。一緒に勉強していこう。

 

 

概要

 

 

ローテーターカフ(RC)は、4つの筋肉とその腱からなるグループの通称で、肩複合体の運動時に強度安定性を提供する筋肉です。

 

棘上筋(Supraspinatus)、棘下筋(Infraspinatus)、小円筋(Teres minor)、肩甲下筋(Subscapularis)の頭文字をとってSITS筋とも呼ばれます。

 

これらの筋肉は肩甲骨に起始し、上腕骨頸部に停止し、肩甲上腕関節の周囲にカフを形成しています。

 

STROKE  LABでは、肩に対する介入動画を投稿しています。ぜひご参照ください↓

 

 

解剖学

 

 

腱板筋は以下の通りです。

 

肩甲骨上の起始部 上腕骨上の停止部 主な機能
棘上筋 棘上窩 大結節上面 外転
棘下筋 棘下筋窩 大結節中面 外旋
小円筋 肩甲骨外側縁 大結節下面 外旋
肩甲下筋 肩甲下窩 小結節または上腕骨頚部 内旋

 

 

 

 

図引用元:VISIBLE BODYより

 

腱板の頭頂部には、筋肉と腱が周囲の骨に密着しているため、それを覆って保護するための滑液包が存在します。

 

 

 

機能

 

 

RC筋は、それぞれ屈曲、外転、内旋、外旋など、上肢のさまざまな動作で使われます。

 

これらは、ほとんどすべての種類の肩の動きにおいて必要です。

 

肩甲帯全体の機能を維持するためには、4つの筋肉それぞれにおいてバランスのとれた強度と柔軟性が必要です。

 

RC筋は、グループとして関節窩の中で上腕骨頭を「微調整」することで、肩関節を安定させる役割を担っています。

 

腱板筋は深層筋であり、上肢の運動時に肩複合体の神経筋制御において非常に活発に働いています。

 

上腕骨頭を肩甲骨の小さな関節窩に収めることで、肩関節(GH joint, Glenohumeral joint)の可動域を広げ、機械的障害を回避しています。

 

※ここでの機械的障害とは、生体力学的インピンジメントの可能性です。

 

RCの機能不全が肩の痛み、機能的能力の低下、生活の質の低下につながることは、よく知られています。

 

図引用:金子唯史:脳卒中の動作分析 医学書院より

 

ローテーターカフの一般的な傷害

 

 

腱板損傷は、年齢に関係なく起こりうる一般的な損傷です。

 

若年層では、ほとんどの損傷は外傷に続発するか、オーバーヘッド活動(バレーボール、テニス、投球など)によるオーバーユースから発生します。

 

傷害の発生率は年齢とともに増加しますが、腱板病変のある個人の中には無症状のものもあります。

 

RC筋は、年齢が進むと筋変性、インピンジメント、断裂の危険に晒されることがあります。

 

姿勢の機能不全(例えば、関節窩におけるGHの前方姿勢)などの不良なバイオメカニクスは、

 

反復的な緊張と組織の侵食により、RC筋と腱の質に早期に影響を与える可能性があります。

 

腱板の最も一般的な損傷は、しばしば次のように呼ばれます。

 

①腱板断裂(筋肉や腱がミクロまたはマクロに断裂すること)

②ローテーターカフ腱炎(RC軟部組織の急性炎症)

③腱板腱症(RC軟部組織の慢性炎症または変性)

④インピンジメント症候群(肩関節軟部組織の異常な消耗を引き起こす肩関節複合体の生体力学的機能不全)

 

 

 

一般的な症状

 

 

RCの断裂や損傷は、常に痛みや患者が報告する機能低下を伴うわけではないことに注意することが重要です。

 

さらに、無症状の患者が比較的短期間で症状を発症する可能性があることも注目すべき点です。

 

腱板損傷の最も一般的な徴候は以下の通りです。

 

①痛み(ある場合とない場合があります)肩の前方/外側に限局し、上腕(外側)にも痛みを伴うことがあります

②痛みを伴う可動域

③アーチ運動時の痛み(程度は様々:一般的には肩の高さより上です)

④外旋/内旋/外転の痛み

⑤肩関節の筋力低下(特に外転と外旋)

⑥機能障害:持ち上げる、押す、頭上での動作、手を後ろに回す動作の困難さ(内旋)

これらの徴候は、主にRC筋の機能不全による肩甲上腕関節の優れた安定性の喪失から生じます

 

 

 

腱板病変の診断

 

 

腱板病変の診断に重要な要素は以下の通りです。

 

病歴

 

①年齢 / 性別 / 併存疾患(糖尿病 / 喫煙 / 以前の肩の痛み / 頚部痛)。

 

②スポーツへの参加(コンタクトスポーツ/オーバーヘッドスポーツ)

 

③傷害のメカニズム

 

(急性傷害(例:伸ばした手の上に倒れた(FOOSH))/外傷または反復性緊張 / 外傷または反復性負荷)

 

※FOOSHとは、Fall on an  Outstretched Handの略です。

 

身体検査

 

①肩の視診 / 頚椎と胸椎の視診

 

脊椎スキャン(関連痛や神経根症を除外する)

 

③触診(痛み/変形/腫れ)

 

④可動域/機能的動作

 

⑤筋力テスト(徒手筋力テストまたはハンドヘルドダイナモメーターによる筋力テスト)

 

 

臨床検査

 

RC腱症の診断は、クリニックでクラスター・テストを用いて行うことができます。

 

 以下のCluster Testsは、Royら(2015)から取得しました。

 

①ホーキンス・ケネディテスト(Hawkins-Kennedy test)

 

②ニアテスト(Neer’s test)

 

③疼痛性アーチ徴候(Painful arch sign)

 

④エンプティキャンテスト(Empty can test)

 

⑤外旋に伴う痛みや脱力感

 

STROKE LABの動画でも一部解説しています↓

 

肩の画像診断

 

①X線(RCの診断にはあまり正確ではありません。剥離骨折、石灰化、関節炎、骨の変形が疑われる場合を除外します。)

 

②MRI(軟部組織の可視化には最適です。)

 

③超音波検査 (US)

 

肩以外の場所、例えば首(頸部または胸部関連痛)や肘から来る肩の痛み、

 

また肩の他の構造からの痛みを、アナムネシス(病歴)と身体診断によって区別することが重要です。

 

痛みは主に頭上の操作で誘発され、肩の筋力低下が起こることもあります。

 

RC筋はX線では見えませんが、腱板疾患の一般的な原因である石灰化、関節炎、骨の変形は見えるかもしれません。

 

腱板の病変を評価する最も一般的な画像診断法はMRIです。

 

MRIは断裂や炎症を検出することができ、適切な治療プロトコルを確立するために、サイズや特性を決定するのに役立ちます。

 

MRIは腱板病変のゴールドスタンダード画像診断法ですが、

 

USは診断精度が高く(エビデンスレベル2a)、費用対効果が高く、容易に利用できるので使用することがあります。

 

 

考えられる交絡因子

 

①年齢の上昇

 

②MRIの特性

 

③労災認定状況

 

年齢、慢性化、筋腱ユニットの障害の重症度などの要因は、より高い再断裂率やより悪い臨床転帰と繰り返し関連しています。

 

考えられる併存疾患

 

①糖尿病

 

②喫煙

 

③肩の感染症の既往

 

④頸部疾患

 

関連の強さは結論に至っていません。

 

腱板病変の一般的な治療法

 

 

疼痛管理

 

NSAIDs

 

推奨:中程度の強さ(有益性が潜在的有害性を上回ります。)完全な断裂がない場合に使用します。

 

②活動性の改善、氷、温熱、イオントフォレーシス、TENSPEMF、フォノフォレーシス。

 

フォノフォレーシス↑↑↑https://item.rakuten.co.jp/greenbasket/dermadry_total/より引用

 

推奨の強さ:結論は出ていません。

 

保存的治療

 

①理学療法 / 運動処方 

推奨の強さ:結論に達しない強さです。

 

保存的治療は多くの腱板損傷に有効で、コルチコステロイド(またはヒアルロン酸ナトリウム)を肩峰下腔に注射することと、

 

残存筋力を増加させ肩こりを改善するための理学療法からなります。

 

②副腎皮質ステロイド注射

推奨の強さ:結論は出ていません。

 

急性RC断裂に対する外科的修復

 

解剖学的治癒を得るには、断裂した腱板を修復する必要があります。

外科的修復は、ほとんどの研究で、中程度以上の優れた臨床結果を示しています。

 

しかし、慢性的で大きな腱板断裂に対する外科的治療は、特に高齢の患者の場合、高い失敗率を示し続けているため、改善が必要です。

 

修復不可能な腱板断裂に対しては、代替治療として以下が挙げられます。

 

①関節包の再建。

②反転型肩関節全置換術。

③肩甲骨形成術。

④RCの部分的修復

⑤デブリードマン

⑥筋/腱移植(修復不可能なRC断裂の場合)

 

推奨の強さ:限定的です。

 

ローテーターカフ筋のエクササイズについて

 

肩の痛みに対してRC筋を鍛える運動が用いられることはよくあります。

 

しかし、RC筋のエクササイズ方法は多岐にわたり、疼痛の程度や個人によって最適な方法は変わるため、一概にこの運動がよいと判断はできません。

 

注意点として、強い肩の痛みが出始めてすぐの方や、運動できないほどの痛みがある方は速やかに医療機関を受診してください。

 

運動に関してある程度共通して言えることはあります。

 

私見であるため絶対的ではありませんが、ぜひ参考にしていただければ幸いです。

 

①最初は痛みが強くならない範囲・負荷で運動すること

 

痛みが出ていても無理して運動回数を重ねればよくなっていくということはありません。

 

むしろ、肩の炎症を強め、痛みを長引かせることにつながります。

 

💡運動後の様子をみて痛みの悪化がないか確認しながら進めていくことが大切です。

 

②徐々に運動範囲を広げていくこと

 

最初は痛みで大きく動かすことが難しい方も多いですが、小さな運動範囲でも筋肉や周辺組織に刺激が入ります。

 

少しでも動かすことで血流がよくなり、固まってしまうことが予防できます。

 

③姿勢を可能な限り修正した状態で低負荷の運動を反復して行うこと

 

極端な体幹の前傾姿勢や肩甲骨などの位置関係の不良は、筋肉や周辺組織にかかる負荷を偏らせてしまい、かえって痛みを強くしてしまう危険があります。

 

また、無理に力をいれることも負荷を偏らせてしまいます。

 

💡できるだけ負担のかからない姿勢で無理のない運動を繰り返し行うことが大切です。

 

肩甲骨周囲の運動に関する記事もご参照ください。

 

 

肩の可動域訓練、ROM、リハビリ

 

 

 

 

 

 

参考文献

 

Roy et al. (2015). L’évaluationclinique, lestraitementset le retour en emploide travailleurssouffrantd’atteintesde la coiffedes rotators. Bliandes connaissances. Programme REPAR-IRSST.  Rapport R-885.

 

 

ストロボ君
ストロボ君
それでは関連する論文を読んで理解を深めていこう

 

ローテーターカフに関連する論文

 

カテゴリー

バイオメカニクス

 

タイトル

Rotator cuff筋の先行的活動について

The stabilizing role of the rotator cuff at the shoulder–responses to external perturbations.?PubMed Day A et al.(2012)

 

 

なぜこの論文を読もうと思ったのか?

・肩関節の安定化機構のイメージをより深く理解し、治療に繋げるために本論文に至る。

 

内 容

背景

・回旋筋腱板(rotator cuff)は、肩甲下筋・棘上筋・棘下筋・小円筋の四つの筋の腱で構成され、上腕骨頭をかかえ込み肩関節を安定させるはたらきがある。

 

・rotator cuffが肩関節に接していることで、関節における望ましくない並進移動を制限し、肩関節の安定性を増加させる動的安定性を提供する。

 

・Leeらは予想される摂動に応答し、rotator cuffの筋を予備作動させることで上腕骨頭を関節窩に圧迫し、並進力および回転力を制限し、回転軸を維持することも可能であり、主動作筋が作用できるより安定したレバーを提供すると示している。

 

・rotator cuffの筋がフィードフォワード特性を有するという仮説を支持するか、または反論する文献はほとんどない。

 

目的

 

・今回は、rotator cuffの安定化の役割についての洞察を提供する為、外的摂動に対してのrotator cuffと肩の表在筋との間の活動レベルおよび動員パターンを調査することを目的とした。

 

方法

 

・19人の被験者(男性10人、女性9人、平均22.2歳、平均身長171.5cm、平均体重65.7kg)が参加した。

 

・rotator cuff(棘上棘、棘下棘および肩甲下筋)および表在筋(前および後部三角筋)の活性タイミングおよび活動レベル(%MVIC)を測定するため、筋電図を取り付けた。

 

・被験者は、肩甲上腕関節における内外旋方向への予測的または予測なしの外的摂動を受けた。

 

結果

 

 

・3つの回旋筋腱板の筋はすべて摂動を予期して前・後三角筋よりも前に予備活性化を示した。肩甲下筋および棘下筋は、内外旋方向の摂動を受ける際に他の全ての筋の前に活性化された。

 

・運動方向に応じて特異性が観察された。肩甲下筋は、外旋摂動に対して適度に強く活動的(37%MVIC)に応答した。棘下筋は、内旋摂動に対して適度に活動的(28%MVIC)に応答した。運動に対する主たる筋として機能しない場合、10%以上のMVICは活性化されなかった。

 

・rotator cuffは部分的に、肩の動的安定化ユニットとして機能しフィードフォワードの筋肉の活性化パターンを示した。これらの結果は、肩機能不全の評価および治療の改善を助けることができる。

 

 

私見・明日への臨床アイデア

 

・rotator cuffは肩の運動時に、先行的に働く必要性があることが示された。肩のdynamicな運動を促通していくには、cuff筋の活性・知覚の促通ありきで表在筋の促通を行っていく必要がありそうである。

 

 

 

 

 

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