【2026年度版】NIHSSとは？評価・点数・カットオフ値は？動画で学べる重症度/NIH Stroke Scale
今回は、急性期脳卒中の現場で世界標準として使われているNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale：NIH脳卒中スケール）について、開発背景から全15項目の正式な採点基準・実施手順・転帰予測・tPAとの関係・最新エビデンスまで徹底解説します。「1aと1bの違いは？」「顔面麻痺の末梢性と中枢性で点数はどう変わる？」「構音障害と失語症の採点はどう分ける？」「tPAを使う際のNIHSSの目安は？」という臨床現場のリアルな疑問にもすべて答えます。
NIHSSの実施方法・採点のコツを動画で確認できます。
NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale：NIH脳卒中スケール）は、急性期脳卒中患者の神経学的欠損を定量的に評価するために世界中で使われている標準的な脳卒中重症度スケールです。1989年にBrott, Adams らによって開発され、意識・視野・眼球運動・顔面神経・上下肢運動・失調・感覚・言語・構音・無視の11カテゴリー15項目で構成されます。合計スコアは0〜42点（高いほど重症）で、特別な機器は不要、1人で10分以内に実施可能です。急性期脳梗塞のtPA（血栓溶解療法）・血栓回収療法の適応判断・転帰予測・医療スタッフ間の共通言語として国際的に使用されています。
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- 正式名称：National Institutes of Health Stroke Scale（NIH脳卒中スケール）
- 開発者・年：Brott, Adams Jr. ら（1989年）。急性期脳梗塞臨床試験のベースライン評価ツールとして開発
- 評価対象：急性期脳卒中（脳梗塞・脳出血）の神経学的欠損。tPA・血栓回収療法の適応判断・転帰予測・医療者間の共通言語
- 構成：11カテゴリー・15項目（1a/1b/1cで意識3項目、5a/5b上肢・6a/6b下肢で各2項目）
- 合計スコア：0〜42点（0点＝正常・42点＝最重度）。切断・関節癒合などの除外項目（9点）は合計に加算しない
- 重症度区分：0点＝正常｜1〜4点＝軽微｜5〜15点＝軽度〜中等度｜16〜20点＝中等〜重度｜21〜42点＝重度
- 転帰予測：入院時スコア≦4点 → 80%が自宅退院｜6〜13点 → 急性期リハ入院が必要｜≧14点 → 長期介護が必要となる可能性（Schlegel et al. 2003）
- 信頼性：評価者間 ICC 0.95（訓練を受けた評価者：Josephson et al. 2006）・個々の項目 Kappa 0.32〜0.79（複数信頼性研究の総合）
- 実施方法：特殊器具不要。ベッドサイドで1人で実施可。所要時間は7〜10分。順番どおりに実施し、最初の回答を採用（項目9のみ例外：最良の回答を採用）
- 顔面麻痺の採点原則：末梢性（LMN型）は程度を問わず3点。中枢性（UMN型）で下顔面明確な麻痺は2点（Martin-Schild et al. 2015）
- tPAとの関係：特定のNIHSS閾値ではなく「障害をきたす症状（disabling symptoms）があるか」が判断の軸。NIHSS 1〜3点でも失語・片麻痺があれば適応検討。スコアは総合的判断の一要素
- 必要な器具：評価用紙・絵カード・呼称カード・文章カード・つまようじ（感覚検査用）・30cm程度の棒（視空間評価用）
NIHSS（NIH脳卒中スケール）とは ― 開発背景と目的
NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）は、1989年にアメリカ国立衛生研究所（NIH）の資金援助を受けた多施設共同研究チーム（Brott T, Adams HP Jr. ら）によって開発されました。もともとは急性期脳卒中の臨床試験における神経学的ベースライン評価ツールとして設計されたものが、現在では急性期病棟・ER・ICU・リハビリテーション病棟を含む全病期で世界的に使用されています。
🔬 NIHSSが評価する「神経学的欠損」とは
脳卒中（脳梗塞・脳出血）では、虚血や出血が起きた脳の部位によって様々な神経学的欠損が生じます。NIHSSはこれらを系統的・定量的に評価することで、①どの脳領域が障害されているか（病変の局在推定）②どれほど重症か（重症度の数値化）③治療後どう変化したか（経時的モニタリング）を可能にします。
特に前方循環系（中大脳動脈領域）の梗塞では運動・感覚・言語・無視が主症状となり、NIHSSは高い感度を発揮します。一方、後方循環系（脳幹・小脳・後大脳動脈領域）では失調・めまい・複視が主症状となりますが、これらはNIHSSでは軽度にしかスコア化されないため、後方循環系病変の重症度はNIHSSで過小評価される傾向があります。
💡 NIHSSの使用場面と役割
① 急性期治療の適応決定：静脈内tPA（アルテプラーゼ）や機械的血栓回収療法（MT）の適応基準の一つとして機能します。現行ガイドラインでは特定のNIHSSカットオフよりも「障害をきたす症状（disabling symptoms）があるか」が判断の軸です。
② 経時的モニタリング：急性期（発症直後・24時間後・7日後・退院時）の変化を追跡。スコアが4点以上増加すれば「神経学的悪化」と判断する指標になります。
③ 転帰予測：入院時NIHSSスコアは90日後のmRS（modified Rankin Scale：機能転帰）と強い相関があります（Adams et al. 1999）。
④ 共通言語：医師・看護師・療法士が同じ尺度でコミュニケーションできる共通の評価言語。引き継ぎ・カンファレンスでのスコア共有が治療の一貫性を高めます。
NIHSSの対象疾患と注意すべきスコアへの影響
| 疾患・病態 | NIHSSの特徴・注意点 | NIHSSの精度 |
|---|---|---|
| 虚血性脳梗塞（前方循環） | 最も適した対象。運動・言語・無視を精密に評価 | ✅ 高い |
| 虚血性脳梗塞（後方循環） | 失調・めまい・複視は低スコアになりやすく過小評価の可能性。後方循環ではNIHSS ≥2でも慎重なtPA適応判断が推奨される（Merwick et al. 2010） | ⚠️ 過小評価傾向 |
| 脳出血（ICH） | 適用可能。ただし転帰はICH scoreと併用が一般的 | ✅ 使用可能 |
| くも膜下出血 | HH分類・WFNSが主評価。NIHSSは補助的 | △ 補助的 |
| TIA（一過性脳虚血発作） | 症状消失後はスコア0となるため重症度は判定しにくい | ⚠️ 消失後は0 |
| 認知症・失語症が既往にある患者 | ベースラインからの変化量で評価。スコアの解釈に注意 | ⚠️ 解釈に注意 |
NIHSSスコア区分と転帰予測 ― 数字の意味を理解する
重症度の5段階区分
神経学的欠損なし
Minor Stroke
Moderate
Mod-Severe
Severe
※重症度区分は文献によって異なります（Brott et al. 1989ほか）。上記は代表的な5段階分類です。
📊 入院時NIHSSスコアと90日転帰の対応（Adams et al. 1999 / Schlegel et al. 2003 より）
| 入院時NIHSSスコア | 重症度 | 90日後の予測転帰 | 退院先 |
|---|---|---|---|
| 0点 | 正常 | 独立した日常生活（mRS 0）が見込める | 自宅 |
| 1〜4点 | 軽微 | 80%以上が自宅退院。軽微な機能障害が残ることあり | 自宅（80%以上） |
| 6〜13点 | 軽度〜中等度 | 急性期入院リハビリが必要。機能回復の余地が大きい | 急性期リハ施設 |
| 14〜20点 | 中等〜重度 | 長期介護・回復期リハが必要。機能的自立は限定的 | 療養・介護施設 |
| 21〜42点 | 重度〜最重度 | 高い死亡率・重大な障害が残る可能性。積極的緩和・介護 | 療養・緩和 |
⚠️ NIHSSスコアを転帰予測に用いる際の3つの注意点
① 後方循環病変の過小評価：小脳梗塞・脳幹梗塞では失調・めまいが主症状ですが、NIHSSのこれらの項目は0〜2点の小さなウェイト。NIHSSは低いが実際は重篤なケースがあります。後方循環系ではHINTS試験（Head Impulse・Nystagmus・Test of Skew）や後方循環専用スコアを補完的に使用してください。また前方循環と後方循環でtPAを検討する際の感度的カットオフが異なる可能性も報告されています（後方循環ではNIHSS ≥2相当で同等の感度：Merwick et al. 2010）。
② 既往の機能障害は考慮されない：NIHSSはベースラインとの変化量を評価するものではありません。認知症・既往の片麻痺があれば、スコアが発症前から高い可能性があります。「今回の脳卒中による新たな欠損」を評価するためには、既往の機能状態と照らし合わせた解釈が必要です。
③ スコア単独での予後予測は不正確：転帰は年齢・梗塞巣サイズ（ASPECTS）・側副血行路・発症からの時間・合併症にも依存します。NIHSSはあくまで重要な要素の一つです。
NIHSS 全15項目の採点基準と実施方法
🔑 NIHSSの実施にあたっての5大原則
① 順番どおりに実施：項目1a → 11の順で実施。評価者の先入観を排除し、後の項目が前の採点に影響しないようにします。
② 最初の回答を採用（ただし項目9は例外）：原則として患者の最初の反応・回答のみを採点します。評価者がヒントを与えた後の回答、訓練後の改善は採点しません。ただし項目9（最良の言語）のみ例外として、患者の「最良のパフォーマンス」を採点します（NINDS公式ルール）。
③ 観察された最良のパフォーマンスを評価：推定や推測で採点しない。「できる・できない」を直接観察した上で採点します。
④ 評価不能項目の処理：外傷・切断・挿管などで評価不能の場合は項目ごとに定められた点数（9点など）を与えますが、総合計には加算しません。
⑤ 左右の項目は個別に採点：上肢・下肢は左右それぞれを採点し、それぞれを合計に加算します。
意識水準（Level of Consciousness）
| 点数 | 採点基準（Brott et al. 1989） |
|---|---|
| 0 | 完全覚醒。自発的に応答し、周囲を認識している |
| 1 | 意識は低下しているが、軽い刺激（呼びかけ・タッチ）で覚醒し、命令・回答が可能 |
| 2 | 繰り返し刺激や強い刺激（痛み）でのみ反応。非定型的な動きを示す場合がある |
| 3 | 完全に無反応。あらゆる刺激に対して反射・自律的反応のみ（または完全無反応） |
意識障害 ― 質問（LOC Questions）
| 点数 | 採点基準 |
|---|---|
| 0 | 両方正解（月名・年齢ともに正確に答えた） |
| 1 | 片方のみ正解（または挿管・口腔外傷で発話できない場合） |
| 2 | 両方不正解（または昏迷・全失語で評価不能） |
意識障害 ― 従命（LOC Commands）
| 点数 | 採点基準 |
|---|---|
| 0 | 両方の命令を正確に実行できた |
| 1 | 片方のみ実行できた |
| 2 | どちらも実行できなかった（昏睡・全失語・完全麻痺含む） |
最良の注視（Best Gaze）
| 点数 | 採点基準 |
|---|---|
| 0 | 正常（正中を超えて左右への水平眼球運動が可能） |
| 1 | 部分的注視麻痺（偏視があるが固定しておらず、随意的・反射的に動かせる）。または単一末梢性Ⅲ・Ⅳ・Ⅵ神経麻痺 |
| 2 | 頭位変換眼球反射でも克服できない固定した完全注視麻痺（強制偏視） |
視野（Visual Fields）
| 点数 | 採点基準 |
|---|---|
| 0 | 視野欠損なし |
| 1 | 部分的半盲（四分盲）または消去現象（両側同時刺激で一側だけ消える） |
| 2 | 完全半盲（半側の視野が完全に欠損） |
| 3 | 両側性半盲（全盲。どんな理由でも3点） |
顔面麻痺（Facial Palsy）― ⚠️ 末梢性の採点に注意
| 点数 | 採点基準（NINDS公式 / Martin-Schild et al. 2015） |
|---|---|
| 0 | 正常（左右対称・表情筋に異常なし） |
| 1 | 軽度の非対称性（笑った時の軽度の口角非対称・わずかな鼻唇溝の平坦化など。中枢性UMN型の軽度例や「その他すべて」） |
| 2 | 中枢性（UMN型）で下顔面の明確な麻痺（口・頬の動きが明らかに不良）。額ひだは両側皮質支配のため比較的保たれる |
| 3 | 完全麻痺（片側または両側の顔面筋が全て機能しない）。および末梢性（LMN型：Bell麻痺・顔面神経麻痺等）は程度を問わずすべて3点。昏睡患者で痛み刺激に対して顔面反応がない場合も3点 |
⚠️ 重要な採点ルール：末梢性顔面神経麻痺（LMN型）＝ 必ず3点
NIHSSの設計者らによるQ&A（Martin-Schild et al. 2015, Int J Stroke）では次のように明示されています：
「Score 0 for perfectly normal, a 3 for lower motor neuron pattern weakness of any degree. Score 2 for a definite upper motor neuron pattern and a 1 for everything else.」
つまり：LMN型（末梢性：Bell麻痺・Ramsay Hunt症候群など）は麻痺の程度にかかわらず一律3点です。UMN型（中枢性）のみが2点（明確な下顔面麻痺）または1点（軽度の非対称）に分類されます。
急性期病棟でBell麻痺と脳卒中の鑑別が必要な場面では、LMN型＝3点という原則が治療方針（脳卒中治療 vs Bell麻痺治療）に直結します。
上肢の運動（Motor Arm）― 5a：右上肢 5b：左上肢
| 点数 | 採点基準 |
|---|---|
| 0 | 下垂なし。10秒間挙上位を保てる |
| 1 | 10秒以内に下垂するがベッドまで落ちない（動揺・緩やかな下垂を含む） |
| 2 | 10秒以内にベッドまで落ちるが、重力に抗した動きはある |
| 3 | ベッドにすぐ落ちる。重力に抗して動かせない（わずかな動きはある） |
| 4 | 全く動きがない（完全麻痺） |
| N | 切断・関節癒合（合計加算なし） |
下肢の運動（Motor Leg）― 6a：右下肢 6b：左下肢
| 点数 | 採点基準 |
|---|---|
| 0 | 下垂なし。5秒間30度挙上位を保てる |
| 1 | 5秒以内に下垂するがベッドまで落ちない |
| 2 | 5秒以内にベッドまで落ちるが、重力に抗した動きはある |
| 3 | ベッドにすぐ落ちる。重力に抗して動かせない（わずかな動きはある） |
| 4 | 全く動きがない（完全麻痺） |
| N | 切断・関節癒合（合計加算なし） |
運動失調（Limb Ataxia）
| 点数 | 採点基準 |
|---|---|
| 0 | 失調なし（または麻痺・理解力不足で評価不能） |
| 1 | 4肢のうち1肢に失調症状あり |
| 2 | 4肢のうち2肢以上に失調症状あり |
| N | 切断・関節癒合（合計加算なし） |
感覚（Sensory）
| 点数 | 採点基準 |
|---|---|
| 0 | 障害なし（軽い刺激で左右差なく正確に感じられる） |
| 1 | 軽度〜中等度（強い刺激なら両側とも感じられる。鈍いと表現することが多い） |
| 2 | 重度〜完全（片側または両側で触れていることすら感じられない） |
最良の言語（Best Language）― 失語症の評価
| 点数 | 採点基準 |
|---|---|
| 0 | 失語症なし（正常な発語・理解・命名） |
| 1 | 軽度〜中等度失語（流暢性の低下・表現の乏しさ・理解障害があるが検査者は内容を理解できる） |
| 2 | 重度失語（断片的な語句のみ。検査者が内容を同定できない） |
| 3 | 無言・全失語（発語なし、または一段階命令に全く応じない） |
他のすべての項目では「最初の回答」を採点しますが、項目9（最良の言語）のみ例外として患者の「最良のパフォーマンス（best effort）」を採点します（NINDS公式・Wikipedia等複数ソースで確認）。評価者は絵カード・呼称・文章読みを通じて患者の最も良い言語パフォーマンスを引き出し、それを採点します。
構音障害（Dysarthria）
| 点数 | 採点基準 |
|---|---|
| 0 | 正常（明瞭な発話） |
| 1 | 軽度〜中等度（構音異常はあるが、言っている内容が理解できる） |
| 2 | 重度（構音異常が激しく、言っている内容が理解できない） |
| N | 気管内挿管・身体的障壁（合計加算なし） |
消去現象と注意障害（Extinction and Inattention / Neglect）
| 点数 | 採点基準 |
|---|---|
| 0 | 異常なし |
| 1 | 1つの感覚様式で消去現象、または視覚・触覚・視空間・自己身体への不注意のいずれかあり |
| 2 | 重度の半側不注意（2つ以上の感覚様式での消去、または自己の手を認識できない、空間の一側しか注意を向けない） |
NIHSSと他スケールの比較 ― 使い分けの実際
| 比較項目 | NIHSS | mRS（modified Rankin Scale） | ASPECTS（CTスコア） | GCS（Glasgow Coma Scale） |
|---|---|---|---|---|
| 評価対象 | 急性期の神経学的欠損の多面的評価 | 機能的自立度（障害の全体的程度） | CT/MRIでの梗塞範囲定量化 | 意識レベル（E+V+M） |
| 使用タイミング | 急性期〜リハビリ前期の連続評価 | 発症前・急性期・90日後の転帰評価 | 急性期CT撮影時 | 救急・ICU・意識障害の管理 |
| スコア範囲 | 0〜42点（高いほど重症） | 0〜6点（高いほど障害大） | 0〜10点（低いほど梗塞範囲大） | 3〜15点（低いほど重症） |
| tPA適応判断 | ✅ 主要な参考値（「障害をきたす症状」が判断軸） | 発症前mRS ≦1が多くの基準に含まれる | ✅ ASPECTS ≧6が推奨基準の目安 | △ 意識評価として補助的 |
| 後方循環の評価 | ⚠️ 過小評価されやすい | △ 機能的影響として反映される | 後方循環専用：pc-ASPECTS | ✅ 意識障害の検出には有用 |
| 言語障害の評価 | ✅ 失語症・構音障害を独立評価 | △ 間接的（コミュニケーション能力の反映） | ❌ 評価しない | △ 言語反応（V）のみ |
| 所要時間 | 7〜10分 | 1〜3分 | 画像読影：5〜10分 | 1〜3分 |
| 医療者間共有 | ✅✅ 急性期病棟の共通言語として最適 | ✅ 転帰報告の標準指標 | 画像専門家が主 | ✅ 救急・ICU共通言語 |
| 最適な使用場面 | 急性期評価・tPA判断・経時的モニタリング・リハビリ目標設定 | 転帰評価・研究エンドポイント | 急性期画像評価・血栓回収適応判断 | 意識障害の連続モニタリング |
💡 mNIHSS（modified NIHSS）について
NIHSSの短縮版としてmNIHSS（modified NIHSS）が臨床試験を中心に使用されています。mNIHSSは信頼性が低いまたは冗長とされる項目1a（意識水準）・項目4（顔面麻痺）・項目7（四肢失調）の3項目を削除した12項目版です。フルNIHSSと比較して評価者間一致率が高く、評価時間が短い利点があります。ただし急性期の日常臨床では情報量を重視してフルNIHSSが標準であり、mNIHSSは主に多施設臨床試験での使用が推奨されます。
急性期脳卒中での標準的な評価セットとその役割分担：
救急外来・来院直後：GCS（意識の緊急評価）→ NIHSS（神経学的評価）→ ASPECTS（CT）→ 発症前mRS（機能的ベースライン）
tPA・血栓回収療法後24時間：NIHSS（再評価・変化量確認）。4点以上の悪化→ 「神経学的悪化」として緊急対応。
急性期病棟（7日後・退院時）：NIHSS + mRS（機能転帰の予測）。回復期・外来（90日後）：mRS（転帰の標準指標）。NIHSSは経過モニタリングに継続使用。
NIHSSのエビデンス ― 信頼性・妥当性・限界
評価者間 ICC 0.95・訓練が信頼性を大幅に向上させる
Josephson et al.（2006, Cerebrovasc Dis）の大規模研究では、30人の医師と29人の研究コーディネーターが4人の患者を評価した結果、評価者間 ICC = 0.95（優秀）、試験再試験信頼性 ICC = 0.93（優秀）が示されました。個々の項目の一致率については複数の信頼性研究（Josephson 2006、Oh et al. 2012による韓国語版K-NIHSS研究ほか）を総合すると、Kappa 0.32〜0.79 と変動があります。最も一致率が低かった項目は顔面神経麻痺（Kappa 0.22）と四肢失調（Kappa −0.16）であり（Oh et al. 2012）、適切なトレーニングが信頼性の前提条件です。
入院時スコアと3ヶ月後転帰（mRS）は強い相関（Adams et al. 1999）
Adams et al.（1999, Neurology）の多施設研究では、NIHSSスコアが1点増加するごとに7日後の転帰良好の確率が24%、3ヶ月後の転帰良好（mRS 0〜1）の確率が17%低下することが示されました。また梗塞巣サイズ（CT・MRI）との相関も示されており、NIHSSは病変の大きさの代理指標としても機能します。
発症7日後の10項目で平均25%の変化を検出（Brott et al. 1989）
Brott et al.（1989, Stroke）の原著研究では、65人の急性期脳卒中患者で発症から7日間の評価を行い、10項目が平均25%の変化を示しました。ただし四肢失調と視線偏位の変化は誇張される可能性があることも指摘されました。臨床的に意味のある変化（MCID）として4点の変化が広く用いられています。
専門家向け：NIHSSの方法論的限界と後方循環バイアスの詳細
後方循環系病変の系統的過小評価：NIHSSは中大脳動脈（MCA）領域の前方循環系病変に対して設計されており、小脳・脳幹病変（後方循環）の症状（失調・めまい・眼振・構音障害）は相対的に低いウェイトで評価されます。例えば小脳出血・脳幹梗塞で意識清明・四肢麻痺なしの患者でもNIHSS 2〜4点程度にとどまり、実際の重症度を反映しません。後方循環系病変ではHINTS試験（Head Impulse・Nystagmus・Test of Skew）や後方循環専用のスコアと組み合わせることが推奨されます。
信頼性が低い項目（André et al. 2002）：意識水準（1a）・顔面脱力（4）・四肢失調（7）・構音障害（10）の4項目は信頼性が低いか重複しているとの指摘があります（André 2002, J Stroke Cerebrovasc Dis）。特に顔面神経麻痺（Kappa 0.22）と四肢失調（Kappa −0.16）は評価者間一致が不良であり、臨床解釈には注意が必要です。顔面麻痺は「末梢性は3点」というルールが十分に浸透していないことも一致率を下げる要因の一つです。
訓練の重要性：André（2002）は「未訓練の医師ではNIHSSは信頼できない（unreliable）」と報告しました。Lyden et al.（2005, 2009）は「DVDによるトレーニングでも認定（certification）は信頼性を確保できる」と示しました。実臨床ではAHA/ASAのNIHSS公式オンライントレーニング・認定プログラム（NIHSSオンライン認定試験）への参加が推奨されます。
統計的取り扱い：NIHSSは順序尺度です。合計スコアの平均値を比較するパラメトリック検定の使用には議論があります。正規分布の仮定が成立する場合を除いて、中央値（IQR）の比較とMann-WhitneyまたはWilcoxon検定が望ましいとされています。
tPA・血栓回収療法とNIHSSの関係
💊 tPA（静脈内血栓溶解療法）の適応とNIHSS ― 「障害をきたす症状」が判断の軸
日本の急性期脳梗塞診療ガイドライン（日本脳卒中学会）では、発症4.5時間以内・CT上の広汎な梗塞早期変化がない患者に対してアルテプラーゼ（tPA）静脈内投与が推奨されています。
2018/2019 AHA/ASAガイドラインでは特定の最低NIHSSカットオフは設けられておらず、「障害をきたす症状（disabling symptoms）があるか」が判断の基本軸です。具体的には：
・NIHSS 1〜4点（軽微）でも失語・片麻痺など機能的影響の大きい症状がある場合は積極的にtPAを検討します。
・逆に、NIHSSが低くても純粋感覚障害のみ・孤立性失調など非障害性の症状のみであれば慎重な判断が求められます。
・発症3時間以内はNIHSSの上限なし（NIHSS>25でも治療利益が証明されています）。
・3〜4.5時間ウィンドウではNIHSS≦25がECASS-III試験の選択基準として用いられていました（現在は一部施設で緩和されていますが、日本のガイドライン内での扱いは個別判断）。
重要なのはNIHSS単独ではなく、①症状の障害性②症状の進行性③禁忌事項（抗凝固薬・手術歴・血圧など）④発症時刻・ウィンドウを総合的に判断することです。NIHSSは「必要条件」ではなく「重要な参考値」として機能します。
| NIHSSスコア帯 | 治療・管理の方向性 | 注意・補足 |
|---|---|---|
| 急性期治療の目安（3時間以内） | ||
| 0点（TIA・発症前後） | 経過観察・再発予防（抗血小板・抗凝固） | ABCD²スコアで再発リスク評価 |
| 1〜4点（軽微） | 障害をきたす症状（失語・片麻痺等）があればtPAを積極的に検討 | 非障害性症状のみ（純粋感覚障害等）の場合は慎重判断 |
| 5〜15点（軽度〜中等度） | tPA・血栓回収療法の主要対象 | ASPECTS・CTA所見との総合判断 |
| 16〜25点（重度） | tPA＋血栓回収療法の積極適応 | 出血転換リスクの考慮が必要 |
| >25点（最重度・3時間以内） | 3時間以内はNIHSS上限なし。治療利益が証明されている | 出血リスクと治療利益を個別に衡量 |
| 3〜4.5時間ウィンドウ（ECASS-III基準） | ||
| NIHSS ≦25点 | ECASS-III試験の選択基準内 | 日本ガイドライン上の個別判断に準拠 |
| 血栓回収療法（機械的血栓回収：MT） | ||
| NIHSS ≧ 6点 | 大血管閉塞（LVO）を疑い、CTA・MRAで評価 | 発症24時間以内にも適応拡大（DAWN・DEFUSE-3試験） |
⚠️ tPA適応判断でNIHSSを使う際の3つの注意事項
① 後方循環系の低スコアに注意：NIHSS 3点でも脳幹梗塞によって嚥下・呼吸・意識が脅かされるケースがあります。スコアが低くても後方循環系を示唆する症状（複視・眼振・嚥下障害・体幹失調）があれば積極的な画像精査を行ってください。後方循環では前方循環に比べてより低いNIHSSカットオフ（≥2程度）での積極介入が望ましいとする研究報告もあります（Merwick et al. 2010）。
② スコアの変動を経時的に確認：来院時のNIHSSスコアが軽微（1〜4点）でも、15〜30分後に再評価して増悪（4点以上増加）していれば「症状進行中」としてtPA適応を積極的に検討します。
③ NIHSSは禁忌確認を代替しない：スコアが適応範囲にあっても、抗凝固薬内服・最近の手術・出血性素因・血圧コントロール不良などの禁忌確認は別途必要です。NIHSSは重症度の指標であり、適応の総合判断は医師の責任において行われます。
臨床ケーススタディ ― NIHSSを活用した急性期対応
📋 症例：田村さん（68歳・男性）右中大脳動脈M1部閉塞 発症90分で来院
会話中に突然「左手が動かない・しゃべりにくい」を訴え救急搬送。意識は保たれているが、左顔面下部と左上下肢の麻痺、言葉が出にくい状態。来院時に担当看護師・医師・PT・OTが共同でNIHSSを実施。
| NIHSSの項目 | スコア | 観察所見 |
|---|---|---|
| 1a. 意識水準 | 0点 | 完全覚醒。自発的に反応 |
| 1b. 意識障害-質問 | 1点 | 年齢は答えられたが月名は不正解 |
| 1c. 意識障害-従命 | 0点 | 開閉眼・握手-開手ともに実行可 |
| 2. 最良の注視 | 0点 | 水平眼球運動に異常なし |
| 3. 視野 | 0点 | 視野欠損認めず |
| 4. 顔面麻痺 | 2点 | 左下顔面の部分的麻痺（中枢性UMNパターン・額ひだ保たれる → 2点） |
| 5a. 右上肢運動 | 0点 | 10秒間保持可能 |
| 5b. 左上肢運動 | 3点 | ベッドにすぐ落ちるが、わずかな動きあり |
| 6a. 右下肢運動 | 0点 | 5秒間保持可能 |
| 6b. 左下肢運動 | 2点 | 3秒でベッドに落ちる。重力に抗した動きはあり |
| 7. 運動失調 | 0点 | 麻痺のため評価困難（失調なしと判断） |
| 8. 感覚 | 1点 | 左半身全体に鈍麻（強い刺激は感じる） |
| 9. 最良の言語 | 2点 | 単語・断片的表現のみ。検査者が内容を同定できない（重度失語）。【最良のパフォーマンスを採点】 |
| 10. 構音障害 | 1点 | 発音の不明瞭さあるが内容は伝わる |
| 11. 消去・注意障害 | 1点 | 両側同時触刺激で左側を消去（1感覚様式） |
合計NIHSS：13点（軽度〜中等度域）
臨床的解釈と初期対応：
① NIHSS 13点（中等度）＋発症90分→ tPA時間窓内（4.5時間）。失語・左上下肢麻痺いずれも「障害をきたす症状」。CT（ASPECTS ≧ 6点確認）・CTA（M1閉塞確認）の結果を踏まえ、tPA静脈内投与＋血栓回収療法（MT）の適応検討を医師に情報提供。② 重度失語（9番 2点）→ 早期STへの依頼（コミュニケーション障害・嚥下リスク）。③ 左上下肢麻痺（上肢3点・下肢2点）→ ポジショニング（肩の亜脱臼予防）・早期離床計画策定（PT）。④ 左上肢ADL障害＋無視（11番1点）→ OT介入（ADL訓練・無視評価の詳細化：CBS・線分抹消試験）。⑤ 24時間後のNIHSS再評価でtPA効果確認。4点以上増悪→「神経学的悪化」として緊急対応プロトコルを発動。
よくある質問（FAQ） ― NIHSS評価について
NIHSSは医師・看護師・療法士のどれが実施するのですか？
ただし信頼性を確保するためには標準化されたトレーニング（AHA/ASA NIHSSオンライン認定試験など）の受講が推奨されます。André（2002）は「未訓練者では信頼性が確保できない」と報告しており、医師であっても訓練なしでの実施は信頼性を損ないます。
理学療法士・作業療法士がNIHSSを実施する際は、主治医・看護師と採点基準を共有し、評価者間の定期的なキャリブレーション（合同評価）を行うことで一致率を高めてください。
NIHSSのスコアが改善したら転帰も良くなりますか？
ただし、NIHSSは後方循環系病変・認知機能・情動障害・嚥下障害などを直接反映しにくいため、NIHSSスコアが低下（改善）しても機能的ADLが低下したままの患者も存在します。逆に、NIHSSが比較的高くても集中的なリハビリで機能的回復が進むケースもあります。
NIHSSスコアの変化とmRS（機能転帰）・FIM（ADL）の変化を組み合わせて総合的に評価することが、リハビリ計画の精度を高めます。
顔面麻痺の採点で「末梢性は何点？」を明確に教えてください。
NIHSSの設計者らによるQ&A（Martin-Schild et al. 2015, International Journal of Stroke）では次のように明記されています：
「Score 0 for perfectly normal, a 3 for lower motor neuron pattern weakness of any degree. Score 2 for a definite upper motor neuron pattern and a 1 for everything else.」
採点の原則：
・0点：完全に正常（左右対称）
・1点：UMN型の軽度非対称、またはそれ以外の軽度所見（「everything else」）
・2点：UMN型（中枢性）で下顔面の明確な麻痺。額ひだは保たれる
・3点：完全麻痺（片側または両側）。そしてLMN型（末梢性）は麻痺の程度にかかわらずすべて3点
なぜ末梢性は3点なのか：NIHSSにおける3点の定義は「顔面筋の完全麻痺」（upper and lower face）です。LMN型では上下顔面すべてが麻痺するパターンを示すため、その程度にかかわらず3点となります。脳幹病変による核性顔面神経麻痺も同様にLMN型のため3点です。
急性期病棟で「Bell麻痺か脳卒中か」の鑑別が重要な場面では、このルールが直接的に治療方針に影響します。
失語症があっても運動・感覚の評価はできますか？
方法：①パントマイムで指示を示す（例：腕を挙げる動作を見せる）②非言語的な指示（ジェスチャー・表情・触れる）を活用③反応が観察できる項目（運動・感覚回避反応）は保てる場合が多い。
例えば上肢運動（項目5）では、評価者が先に非麻痺側の腕を同じ位置まで上げて見せてから「同じようにしてください」とパントマイムで示します。項目7（失調）のように言語理解が必須のものは、失語が重度の場合は0点（評価不能＝正常として）扱います。
ポイントは「伝わる方法で指示して、できる最良のパフォーマンスを評価する」です。特に項目9（最良の言語）では「最良のパフォーマンス」を採点するという例外ルールが適用されるため、絵カード・呼称・文章読みで患者の最善の言語機能を引き出すよう工夫してください。
NIHSSのトレーニング・認定を受けるにはどうすればいいですか？
日本では日本脳卒中学会・各施設の急性期脳卒中研修でNIHSS実技トレーニングが提供されています。施設内での対応として、①同じ患者を複数の評価者で評価する「合同評価（キャリブレーション）」②採点基準の読み合わせ③ビデオ症例での採点練習 が信頼性向上に有効です。
Lyden et al.（2005, Stroke）は「DVDを使ったトレーニングでも認定取得は信頼性を確保できる」と報告しています。顔面麻痺の「LMN型は3点」のルールや「項目9のみ最良のパフォーマンスを採点」など、見落とされがちなルールを中心に読み合わせを行うことを特にお勧めします。
退院後のリハビリ施設でもNIHSSは使いますか？
回復期以降はNIHSSよりFIM（機能的自立度評価法）・SIAS（脳卒中機能評価法）・mRSが機能的回復の評価として主軸になりますが、「どこの神経機能がどれだけ改善したか」を詳細に追うためにはNIHSSの継続使用が有効です。STROKE LABでは入院時・介入後・定期評価にNIHSSを組み込み、介入効果の根拠データとして活用しています。
STROKE LABのNIHSS活用 ― 急性期から回復期まで
STROKE LABでは、NIHSSを「数字の記録」だけでなく「どの脳機能がどれだけ影響を受けているかを特定し、最適な介入の優先順位を決定するための地図」として活用しています。NIHSS × SIAS × FIM の三角評価によって神経学的欠損・機能的影響・ADL障害の全体像を把握し、急性期から退院後まで一貫した目標設定と介入設計を行います。
NIHSS起点の脳卒中リハビリ設計フロー
Step 1 急性期評価：NIHSS（全15項目）+ SIAS（包括機能）+ CT・MRI所見と照合 → 「どの部位のどの機能が障害されているか」を解剖学的に特定
Step 2 予後・目標設定：入院時NIHSSスコアと転帰予測表を活用してリハビリ目標（mRS 目標）を医師・家族と共有
Step 3 チーム介入の優先順位：NIHSS各項目のスコアからPT/OT/ST介入の優先領域を決定（失語2〜3点→STを最優先、上肢3〜4点→OT介入・ボツリヌス適応確認、歩行障害→PT介入）
Step 4 経時的モニタリング：介入後7日・14日・退院時にNIHSSを再評価。4点以上の悪化→緊急医師報告。4点以上の改善→次段階リハビリへ移行
Step 5 退院後・外来：NIHSSの継続記録と90日後mRSとの照合で介入効果を検証し、次のリハビリ計画に反映
リハビリを受けた方の声
急性期病院でNIHSSが13点と言われ、最初は数字の意味がよくわかりませんでした。STROKE LABでその数字の意味を丁寧に説明していただき、「あなたの今の状態はこういうことで、これから回復できる可能性はこのくらい」と教えてもらえたことで、ずいぶん安心できました。3か月後にNIHSSが4点になったと聞いたときは、「9点も回復したんだ」と実感が持てて、リハビリを続ける大きなモチベーションになりました。
70代男性・右中大脳動脈梗塞発症後4ヶ月
担当のPTさんが「NIHSSの言語の項目が2点なので、まず言語聴覚士に相談してから手の訓練も並行して進めましょう」と提案してくれました。数字を使って多職種が同じ方向を向いてくれたことで、私の回復も速まったと感じています。
60代女性・左内包後脚梗塞発症後6ヶ月
参考文献・引用文献
- 1) Brott T, Adams HP Jr., Olinger CP, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864-870.
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- 3) Josephson SA, Hills NK, Johnston SC. NIH Stroke Scale reliability in ratings from a large sample of clinicians. Cerebrovasc Dis. 2006;22(5-6):389-395.
- 4) André C. The NIH Stroke Scale is unreliable in untrained hands. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2002;11(1):43-46.
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- 6) Lyden P, Raman R, Liu L, et al. National Institutes of Health Stroke Scale certification is reliable across multiple venues. Stroke. 2009;40(7):2507-2511.
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- 11) Martin-Schild S, Albright KC, Tanksley J, et al. Troubleshooting the NIHSS: question-and-answer session with one of the designers. Int J Stroke. 2015;10(7):1059-1063. 【顔面麻痺の採点原則：LMN型は3点を明示した公式Q&A】
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- 13) Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.
- 14) Merwick A, Albers GW, Amarenco P, et al. Addition of brain and carotid imaging to the ABCD² score to identify patients at early risk of stroke after transient ischaemic attack: a multicentre observational study. Lancet Neurol. 2010;9(11):1060-1069.
- 15) StatPearls. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Updated 2025. NCBI Bookshelf. NBK482456
- 16) SRAlab Rehabilitation Measures Database. NIH Stroke Scale. sralab.org
- 17) NINDS. NIH Stroke Scale. Updated Feb 2024. NINDS公式PDF
NIHSSで「今の神経学的状態」を特定したら、
次は「どう回復させるか」です。
NIHSSをはじめとする適切な評価から、最適なPT・OT・ST介入を設計します。
急性期からの一貫したリハビリ計画をSTROKE LABでご相談ください。
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024) パーキンソン病の機能促進:医学書院 (2025)
