【2022年必見】股関節 整形外科/トーマステスト/パトリックテスト/腸腰筋の痛みなどの理学療法評価 – 脳卒中/神経系 自費リハビリ施設 | STROKE LAB 東京
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【2022年必見】股関節 整形外科/トーマステスト/パトリックテスト/腸腰筋の痛みなどの理学療法評価

 

 

 

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股関節の問題は頻繁に臨床で出現し、動作分析や関節可動域、筋力評価などを駆使して患者の問題解決を図っていきます。

特に筋骨格系の評価では整形外科テストを用いて問題を特定し、治療を進めていきます。

 

 

股関節の機能は脳卒中患者の歩行速度と関係していることが研究で報告されており、股関節の機能を適切に活用できることで歩行時の推進力を高めることにつながります。

 

 

脳卒中後は分回し歩行や股関節の伸展制限により股関節に痛みを抱えている方も少なくありません。

また発症1年以内に転倒による大腿骨頸部骨折が起こりやすく、車いす生活になるリスクも高くなっています。

 

 

2012年のエウンら¹⁾らによって、股関節の整形外科的テストの臨床的意義に関する研究報告を行っています。

 

【目的】

腸腰筋症候群(IPS)のス テロイド注射療法の臨床的有効性を評価するために、腸腰筋症候群が考えられるメカニズムの検証を行いました。

 

【方法】

麻痺側の前股関節痛を訴えた17人の脳卒中片麻痺性歩行者を対象に身体検査、超音波検査、および罹患した股関節の単純X線写真を実施いたしました。

 

【結果】

①股関節屈筋群の伸張性を検査するトーマステストは17人の患者のうち3人(21.4%)で陽性

②仙腸関節もしくは股関節唇損傷を検査するパトリックテストは6人(35.3%)で陽性

③腸腰筋の伸張性を評価するスナップヒップサイン(外転および外旋した股関節からの伸展)は14人(82.4%)で陽性でした。

④全患者の8人(47.1%)は、股関節の単純X線写真で関節腔の狭小化、硬化性変化を示しました。

⑤股関節の超音波検査は、6人(42.9%)の腱の肥厚、4人(28.6%)の滑液包炎、および4人(28.6%)の患者の両方を明らかにしました。

 

【考察】

腸腰筋は、下前腸骨棘(AIIS)と内側の腸骨線隆起の間の溝で、骨盤縁と股関節関節包前方を通過します。屈曲、外転、外旋した股関節の運動(患者のスイングフェーズでの循環)中に、腸腰筋腱の通常の外側から内側への動きが中断され、大腿骨頭と股関節関節包の前方で腱が痛みを伴うスナップ(摩擦、挟み込み)を引き起こします。その結果、腱と滑液包を傷つけます。

 

このような文献でも徒手検査を画像診断や超音波検査と一緒に活用しながら治療方法を検討していく重要性が述べられています。

 

今回の記事を読むことで、股関節における整形外科テストの目的や方法を理解し、整形外科疾患のみならず脳卒中やパーキンソン病といった疾患への応用も可能となります。

 

また整形外科的テストは医師とのディスカッションや療法士の治療プランの促進につなげることができます。

 

 

 

事前説明

 

・手を洗い、必要に応じて防護服を着用する。
・自分の名前と役割を含めて、患者さんに自己紹介する。
・患者さんの名前と生年月日を確認します。
・患者にやさしい言葉で検査内容を簡単に説明する。
・検査の続行に同意を得る。
・患者の脚を十分に露出させ(通常、患者は下着のみを身につけます)、検査を受けていないときに患者を覆うための毛布を用意します。
・患者を立ってもらい、下肢の初期検査を行います。
・臨床検査を行う前に、患者に痛みがあるかどうかを尋ねます。

 

 

 

歩行評価

 

歩行周期:歩行周期の異常に注意してください(例:トウ・オフやヒール・ストライクの異常)。
関節可動域:慢性的な関節疾患(例:変形性関節症、炎症性関節症)では可動域が狭くなることが多いです。
足の引きずり:関節の痛み(例:反り返った歩き方)や弱さを示唆する場合があります。
脚の長さ:関節疾患の原因または結果である可能性のある不一致を記録します。
ターン:関節疾患のある患者は、関節可動域の制限や不安定性のためにターンが遅くなることがあります。
トレンデレンブルグ歩行:上殿神経病変やL5神経症による二次的な股関節外転筋の片側性の筋力低下により起こる異常歩行が考えられます。
異常歩行:典型的なミオパチー(例:筋ジストロフィー)に伴う股関節外転筋の両側性の筋力低下によって起こる異常歩行があります。
靴の評価:不均等な靴底の履き方は、異常な歩行が考えられます。
非対称性
立脚期と遊脚期での股関節の使い方
全身と股関節との関係性
変形
速度
装具の有無

 

 

 

静的立位での評価

 

①前額面の評価

 

傷跡:患者の過去の手術歴を知る手がかりとなり、過去の関節外傷を示す可能性があるので、傷跡の位置を記録します。

あざ:最近の外傷や手術を示唆しています。

腫れ:片側の腫れを示唆するような、股関節の大きさが非対称である証拠があれば記録します(例:胸水、炎症性関節症、敗血症性関節炎)。

大腿四頭筋の萎縮:大腿四頭筋の大きさの非対称性に注意します。これは、廃用性萎縮や下位運動ニューロン病変によるものかもしれません。

脚長差:先天性または後天性の可能性があります(例:骨折、変性関節症、外科的に骨を切除した場合、骨格が成熟する前に骨端板に外傷を受けた場合)。

骨盤の傾き:横方向の骨盤の傾きは、脊柱側弯症、脚長不同、股関節外転筋の弱さが原因となることがあります。

上肢の緊張

 

 

②側面の評価

 

屈曲異常:股関節の固定された屈曲変形は、過去の外傷、炎症状態、または神経疾患による二次的な拘縮の存在を示唆している可能性があります。

腰椎の過前弯

膝関節の過伸展

足部のアーチ

 

 

③後面の評価

 

傷跡:過去の外傷や手術を示す傷跡を探します。

筋力低下:大腿後面部と臀部の筋量に非対称性があるかどうかを調べ、廃用性萎縮または下位運動ニューロン病変が考えられます。

腰椎の側弯

 

 

股関節周囲の触診

【検査肢位】

背臥位で実施します。

 

【評価部位】

①股関節周囲の柔軟性や過敏さ、温度

②大転子の状態も評価します。

関節の温度の上昇は、特に腫脹および圧痛と関連する場合、敗血症性または炎症性関節炎を示し得ます。

 

【ポイント】

脳卒中患者の場合、触診時に過敏が伴い易い方もいますので、評価する際は注意していください。

 

 

 

下肢長:臍から足部内果まで

【検査肢位】

背臥位で実施します。

 

【評価部位】

臍から足部内果までの下肢長を計測します。一側のみではなく両側評価します。

 

【ポイント】

下肢長の測定方法は他にも多くあります。

 

 

 

下肢長:腸前腸骨棘から足部内果まで

【検査肢位】

背臥位で行います。

 

【評価部位】

腸前腸骨棘から足部の内果までの下肢長を計測します。一側のみではなく両側評価します。

 

【ポイント】

下肢長の測定方法は他にも多くあります。

 

 

 

 

自動運動による股関節屈曲運動 正常可動域0~120°の範囲

【検査肢位】

背臥位で行います。

 

【評価方法】

①股関節屈曲自動運動を行います。

 

【評価ポイント】

脳卒中患者の場合は筋力や可動域だけではなく、運動パターンにも注意してみていきます(股関節屈曲時の底屈内反や筋収縮の順序など)。骨盤の側方傾斜や前傾など代償が出ていないか確認していきます。開始姿勢での評価では、リラックスできているか、麻痺側を屈曲させる際の非麻痺側や上肢の反応も評価するべきポイントとなっています。

 

 

 

 

 

他動運動による股関節屈曲 正常可動域は0~120°の範囲

【検査肢位】

背臥位で実施します。

 

【評価方法】

①股関節の位置、股関節の状況を把握します。②股関節屈曲運動を誘導していきます。

 

【評価ポイント】

骨盤の側方傾斜や前傾など代償がでないように注意しながら実施していきます。また関節内運動が生じているか確認していきます。

 

 

 

 

他動運動による内旋・外旋運動 正常可動域は内旋45°/外旋45°

【検査肢位】

背臥位で行います。

 

【評価方法】

①股関節内旋運動に誘導します。②股関節外旋運動に誘導します。

 

【評価ポイント】

骨盤の傾斜など代償が出ないように注意しながら運動誘導していきます。

 

 

 

 

他動運動による内転運動・外転運動 正常可動域は内転20°、外転45°

【検査肢位】

背臥位で行います。

 

【評価方法】

①股関節内転運動②股関節外転運動を誘導し評価します。

 

【評価結果】

可動域制限や痛みがあれば内転筋群の短縮、大腿筋張筋の短縮や炎症を疑います。

 

【評価ポイント】

骨盤での代償動作が出現する可能性がありますので、検査側の反対側の骨盤を固定しながら評価を行います。

 

 

 

 

パトリックテスト

腰部、股関節の鑑別診断を評価する検査です。

 

【検査肢位】

背臥位で行います。

 

【評価方法】

①検査側の股関節を屈曲させ、踵を対側の膝に乗せる。②上前腸骨棘(ASIS)を押さえながら骨盤を固定し、股関節外転・外旋運位にする。

 

【判断基準】

鼠径部(股関節部)に痛みがある場合、仙腸関節に痛みがある場合は陽性となります。鼠径部の痛みでは、股関節のへ変形性疾患や炎症の可能性が考えられます。仙腸関節の痛みは、仙腸関節の機能障害や炎症反応の可能性があります。

 

【評価ポイント】

骨盤をしっかり固定して評価を行います。

 

エビデンス

Bagwell JJら²⁾の研究報告では、インクリノメトリー(ICC 0.86、0.86、および0.91)に対して最も高いICCが実証され、優れたイントラレート信頼性をもたらしたと報告されています。

 

 

 

 

FAIRテスト 股関節屈曲、内転、内旋

 

梨状筋症候群に対して評価する検査です。

【検査肢位】

背臥位で行います。

 

【評価方法】

①検査側の股関節を60°から90°あたりで屈曲させます。②この肢位にて、股関節内転・内旋運動に誘導します。

 

【判断基準】

検査側の臀部から下肢に放散痛や坐骨神経と梨状筋の交差する部位に疼痛を訴えれば陽性と判断されます。

 

【評価ポイント】

必ず反対側とも比較します。

 

エビデンス

Fishman LMら³⁾の研究報告では、診断精度は感度:0.88、特異度:0.83と報告されている。

 

 

 

 

他動運動による股関節伸展

【検査肢位】

腹臥位で行います。

 

【評価方法】

①腹臥位にて検査側の骨盤を押さえ、坐骨を安定させます。②股関節を他動的に伸展させます。

 

【判断基準】

制限があれば大腿直筋や腸腰筋などの筋短縮を疑います。

 

【評価ポイント】

骨盤を前傾させないよう評価を行います。脳卒中やパーキンソン病の方は腹臥位のセッティングが難しい方もいるので注意してください。

 

 

 

 

エリーテスト

大腿直筋を評価する検査です。

【検査肢位】

腹臥位で行います。

 

【評価方法】

①検査側の骨盤を押さえます。②膝関節を他動的に屈曲させていきます。

 

【判断基準】

膝を曲げたときに臀部が浮いた場合は陽性と判断され筋短縮を疑います。

 

【評価ポイント】

実施時大腿直近の伸張性を確認しながら、骨盤の前傾をさせないように注意し実施していきます。

 

エビデンス

Marks MCら⁴の研究報告では、Elyのテストの感度は56%から59%、特異性は64%から85%と報告されています。

 

 

エリーテストについての記事もチェック↓↓↓

 

 

スナップヒップサイン

腸腰筋の短縮を評価する検査です。

【検査肢位】

側臥位で行います。

 

【評価方法】

①検査側の骨盤を押さえつつ、股関節外転方向に誘導します。②検査側の股関節を外転、外旋、伸展位にします。

 

【判断基準】

股関節前面の伸張痛があれば陽性と判断され、腸腰筋の短縮・スパズムを疑います

 

 

 

 

トーマステスト

固定屈曲変形(患者が脚を完全に伸ばすことができない状態)を評価する検査です。

【検査肢位】

背臥位で行います。

 

【評価方法】

①非検査側の股関節を屈曲させ腰椎の前弯を消失させます。対側も同様に革新していきます。

 

【判断基準】

検査側の下肢が挙上(図②)、もしくは腰椎の前弯が増大すれば陽性と判断され、股関節屈曲筋の短縮が考えられます。

 

【評価ポイント】

股関節屈曲による骨盤後傾で反対側の腸腰筋が短ければ膝関節は屈曲しますので、動作を誘導しながら評価を行っていきます。

股関節置換術を受けた患者に対しては、脱臼を引き起こす可能性がありますので、行うべきではありません。

 

エビデンス

トーマス研究の信頼性をテストする研究は非常に限られています。Gabbe BJら⁵⁾の研究報告では、トーマステストが非常に優れた評価者間信頼性を持っていることが示されています。

 

 

 

 

トレンデレンブルグ徴候

股関節外転筋(中殿筋と小殿筋)の弱さを評価する検査です。

【検査肢位】

立位で行います。

 

【評価方法】

①検査者は腸骨稜に両手をあてます。②被験者は片脚立位をとります。

 

【判断基準】

30秒を目安とし、挙上側の骨盤が下がってくる場合は中殿筋などの機能障害が示唆されます。患者の股関節が正常に機能している場合、骨盤は安定したままか、上げられた脚の側面にわずかに上昇します。

 

【評価ポイント】

転倒に配慮して評価を実施します。

 

エビデンス

Grimaldi A⁶⁾の研究報告では、股関節外転筋力を評価するために、観察などの検査を併用するとより効果的であると報告されています。

 

中殿筋に関する記事はコチラ↓↓↓

 

 

評価後説明

診察が終わったことを患者に説明します。防護服を適切に処分し、手を洗ってください。

実際は考えられる問題点や今後の治療プランまで伝え了承を得る。

 

 

 

 

実際の臨床

 

【左片麻痺 歩行時の荷重時痛に対するセラピー】

この方は麻痺側の左股関節に加重時、つまる感じの痛みを訴えていました。

1回のリハビリでつまる感じの訴えは軽減し、歩行スピードが変化見られました。

介入の一例ですが、①、②両側の股関節を中心に大腿四頭筋の伸張を促しながら、股関節の関節窩内への負担を軽減させ、骨盤の前後への回旋を促しました。

 

脳卒中の方は両側性で股関節の状態をチェックすることが大切です

 

【頚髄損傷OPE後 ふらつき・股関節痛に対するセラピー】

左股関節周囲に痛みを伴い、歩行時の左股関節過剰屈曲や左側のふらつきが認められました。局所から下肢全体のリハビリを行うことで痛みは軽減し、ふらつきが軽減しました

股関節への直接介入だけでなく、①、②痺れや底屈への痙縮が強い足部→膝への介入を進めながら、末梢から中枢での筋の連鎖を促しています。

 

股関節の屈曲パターンがどのから来ているのか?常に評価しながら介入を進めることが大切です

 

セラピーの詳細はYOUTUBEで確認!!!

 

 

 

 

 

 

杖や歩行器による股関節への影響

 

脳リハドットコムで紹介した英論文⁷ですが、杖や歩行器を使用した脳卒中の方や膝関節症の方では認知的負荷が強くなる方がいます。

 

その結果杖や道具に依存してしまい、歩行スピードの低下や体が硬くなる、麻痺側側の股関節伸展可動域制限が生じてきます。

T字杖は杖に体重が移動しやすく、麻痺側への荷重が不十分になり体も曲がりやすくなります。

長時間使用すると麻痺側から感覚が得られなくなり、麻痺側の足は弱くなります。その結果杖なしでは立てなくなるリスクもあります。

 

 

歩行器の場合、両側上肢を固定使用することにより体幹の回旋が得られにくくなり、歩行リズムが得られにくくなります。

 

その結果CPGが阻害され、体が前かがみとなり、体の動きが非効率的となり、結果的に股関節に負担がかかってしまうことにつながっています。

 

道具に依存しないよう上手な活用の仕方を学んでいく必要があります。

 

 

 

 

 

参考論文

1)Eun-Seok Choi:lliopsoas syndrome as a cause of anterior hip pain in the patients with hemiplegic gait, international conference and exhibition on orthopedics & rheumatology

 

2)Bagwell JJ, Bauer L, Gradoz M, Grindstaff TL. The reliability of FABER test hip range of motion measurements. International journal of sports physical therapy. 2016

 

3)Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, Ringel S, Rozbruch J, Rosner B, et al. Piriformis syndrome: diagnosis, treatment and outcome- a 10 year study (review) Arch Phys Med Rehabil. 2002; 83: 295-301.

 

4)Marks M C, Alexander J, Sutherland D H, Chambers H G. (2003) Clinical utility of the Duncan-Ely test for rectus femoris dysfunction during the swing phase of gait. Developmental Medicine & Child Neurology 2003, 45: 763–768

 

5)Gabbe BJ, Bennell KL, Wajswelner H, Finch CF. Reliability of common lower extremity musculoskeletal screening tests.Physical Therapy in Sport 2004;5(2):90-7.

 

6)Grimaldi A. Assessing lateral stability of the hip and pelvis. Manual therapy. 2011 Feb 1;16(1):26-32.

 

7)Clare C Maguite :The influence of walking-aids on the plasticity of spinal interneuronal networks, central-pattern-generators and the recovery of gait post-stroke. Al iterature review and scholaryy discussion J Bodyw Mov Ther. 2017 Apr;21(2):422-434. doi: 10.1016/j.jbmt.2016.09.012. Epub 2016 Sep 30.

 

 

 

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