【2026年版】内出血と皮下出血の原因から治癒過程まで徹底解説！血液データ・脳卒中後の薬剤との関連性と観察ポイントも詳述
内出血・皮下出血を、脳卒中リハビリで正確に評価するには。
脳卒中患者は抗凝固薬の影響で出血リスクが高く、転倒一つで広範囲の皮下出血が生じます。「色の変化」「重力方向の血液移動」「検査値の読み方」を体系的に押さえることが、安全なリハビリ継続の鍵です。
要点5項目。
臨床現場でこう出会う。
患者背景：72歳・男性。左中大脳動脈領域の脳梗塞（発症から28日・回復期病棟入院中）。右片麻痺（BRS上肢Ⅲ / 下肢Ⅳ）。ワルファリン服用中。歩行は端坐位から監視レベル。FIM運動項目38点。
初回評価所見：前日の歩行練習中に非麻痺側下肢を手すりに軽打。翌日の評価時に左大腿前面中部に約8cm × 5cmの青紫色の皮下出血を確認。圧痛あり。ただし疼痛は軽度で歩行動作への影響は現時点では軽微。PTは17秒（延長）・血小板数18万/μLで正常範囲内。
このケースで新人セラピストが真っ先に迷うのは、「今日のリハビリを続けていいのか」という判断です。出血の性状を正しく評価し、薬剤との関係を理解していれば、安全な継続か中止かの判断ができます。
内出血・皮下出血の評価は「視診」だけで終わりません。薬剤歴・検査値・姿勢・重力方向という4つの視点を組み合わせることで、初めて臨床判断が可能になります。
定義と基礎知識。
内出血（Internal Hemorrhage）は皮膚・筋肉の深部での出血で、外見には現れにくいですが腫脹・圧痛として現れます。一方、皮下出血（Subcutaneous Hemorrhage / Ecchymosis：エキモシス）は皮膚直下の出血で、色の変化として目視確認できます。俗に「青あざ（血腫・紫斑）」と呼ばれるのが皮下出血です。
①抗凝固薬・抗血小板薬の使用（脳梗塞後は40%以上で処方）、②転倒リスクの増大（片麻痺・バランス障害）、③筋萎縮や皮膚脆弱性による組織損傷のしやすさ。これら3点が重なることで、一般成人より出血が起きやすく、かつ広がりやすい状態にあります。
出血を引き起こしやすい主な薬剤と検査値の関係
効果モニタリングにINR（国際正規化比：International Normalized Ratio）を使用します。目標INRは疾患によって異なりますが（心房細動では2.0〜3.0が多い）、高値ほど出血リスクが増加します。リハビリ前に最新のINR値を確認する習慣が重要です。
定期的なINRモニタリングは不要ですが、腎機能（eGFR）の低下により薬物代謝が遅延し出血リスクが高まります。高齢脳卒中患者では腎機能の確認が必須です。
血小板凝集を阻害するため、軽微な外力でも皮下出血が広がりやすくなります。処方の有無・複数薬併用の有無（DAPT：二剤抗血小板療法）を薬剤師や医師と共有することが重要です。
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色変化のメカニズムと治癒過程。
皮下出血の「色」は、血液中のヘモグロビンが体内で段階的に代謝される過程を反映しています。この変化を理解することで、出血がいつ起きたのかを視診から推定でき、治癒の進行を客観的に記録できます。
0〜2日（赤〜青紫）：酸化ヘモグロビンによる発色。出血が活動的な段階。圧痛・腫脹が最も顕著。
3〜7日（緑色）：ヘモグロビンがビリベルジン（biliverdin）に分解。腫脹が軽減し始め、痛みが和らいでくる。
1〜2週以降（黄〜褐色）：ビリルビン（bilirubin）への変化。組織の弾力性が回復し、出血の吸収が進む段階。
治癒の4ステージと臨床的意味
傷の治癒プロセスは4段階で進みます。各ステージでリハビリへの影響が変わるため、どの段階かを把握したうえで介入強度を調整します。
血小板と凝固因子が働き血栓を形成して出血が止まる。抗凝固薬服用患者では血栓形成が遅れ、この段階が延長する。強い外力や圧迫は再出血リスクを高めるため避ける。
マクロファージなどの免疫細胞が集積し、炎症反応で組織の修復準備が進む。発赤・腫脹・熱感が顕著な時期。この時期の高強度運動は炎症を遷延させることがある。
線維芽細胞がコラーゲンを産生し、新血管が形成される。傷口が収縮し始め、色が緑〜黄に変化する。軽度の運動は血流促進・組織修復促進に有益。
コラーゲンがリモデリングされ、皮膚は元の色調に戻る。大きな出血では瘢痕組織が残ることがある。通常のリハビリを再開できる時期だが、組織の柔軟性評価も行う。
既存記事に掲載されていた画像も参照ください。
— 上肢の皮下出血・エキモシスの例（画像引用：ResearchGate）
— 傷の治癒過程4ステージ（画像引用：ResearchGate）
色変化の解剖学的根拠 [専門家合意]：ヘモグロビンがマクロファージにより段階的にビリベルジン、ビリルビンへ代謝される過程は、法医学・皮膚科学領域での専門家合意として確立されています（Langlois & Buschmann, Forensic Sci Int, 1994）。ただし色変化の速度は個人差・薬剤・血腫の深さにより大きく異なるため、色単独での日数推定は過信しないことが重要です。
抗凝固薬と出血拡大 [観察研究]：ワルファリン服用患者では軽微な外傷後も皮下出血が広範囲に及び、治癒期間が延長することが多数の観察研究で報告されています（Wehner & Rao, Am J Forensic Med Pathol, 2012）。DOACも同様の傾向があり、腎機能低下例では特に注意が必要です。
鑑別診断。
皮下出血に似た外見を呈する病態や、出血を伴う外傷との鑑別は臨床上重要です。下表を参照し、適切な対応を選択してください。
| 鑑別疾患 | 共通点 | 鑑別ポイント | 参考検査 |
|---|---|---|---|
| 単純な打撲による皮下出血 | 皮膚の変色・圧痛 | 外傷歴が明確。骨折や靭帯損傷を否定できれば単純打撲として経過観察可 | 骨折疑い→X線。深部損傷疑い→超音波 |
| 紫斑病（血小板減少性） | 皮下の出血斑・変色 | 外傷なしで多発。点状出血（ペテキア）が特徴。圧迫しても色が消えない | 血小板数・凝固検査（PT・APTT） |
| 深部静脈血栓症（DVT） | 下肢腫脹・発赤・疼痛 | 皮膚の変色より浮腫が顕著。ホーマンズ徴候（足関節背屈時のふくらはぎの痛み）陽性のことがある。疑ったら即医師報告 | 下肢静脈超音波・Dダイマー |
| 蜂窩織炎（感染性） | 発赤・腫脹・熱感 | 境界が不明瞭な発赤が広がる。発熱・CRP上昇を伴うことが多い。色の変化は皮下出血とは異なり、消炎しない | WBC・CRP・血液培養 |
| 骨折（隠れ骨折） | 外傷後の腫脹・疼痛 | 骨の圧痛が点状に局在する。荷重で疼痛増悪。骨粗鬆症を伴う高齢脳卒中患者では骨折を常に念頭に置く | X線・CT（圧迫骨折はX線で見えにくい場合にMRI） |
評価尺度と血液検査の読み方。
内出血の身体評価は「視覚的評価→触診→全身症状確認」の順で系統的に行います。併せて、血液検査データを読み解くことが安全なリハビリ計画の根拠となります。
血液検査の正常値・異常値と臨床的解釈（完全網羅）
| 検査項目 | 正常値 | 低値の意味 | 高値の意味 |
|---|---|---|---|
| 赤血球数（RBC） | 男：4.5〜5.5×10⁶/μL 女：4.0〜5.0×10⁶/μL |
貧血・出血・栄養不良→運動耐容能低下に注意 | 脱水・多血症 |
| 血小板数（PLT） | 15〜45万/μL | 5万未満→皮下出血リスク高。運動強度要調整。医師確認必須 | 血栓形成リスク上昇 |
| 白血球数（WBC） | 4,000〜11,000/μL | 免疫低下・骨髄抑制 | 感染・炎症反応。蜂窩織炎の鑑別に有用 |
| CRP | 0.0〜0.3 mg/dL | 正常 | 感染・炎症・組織損傷。皮下出血後も軽度上昇することがある |
| プロトロンビン時間（PT） | 11〜14秒 | ビタミンK欠乏・肝機能低下 | 延長→ワルファリン効果過剰・出血止まりにくい。INRで確認 |
| APTT | 25〜35秒 | 血友病・凝固障害 | 延長→内因性凝固系障害・ヘパリン使用 |
| フィブリノーゲン | 200〜400 mg/dL | 出血性疾患・肝機能低下→出血リスク上昇 | 急性炎症・血栓リスク |
| ESR（赤血球沈降速度） | 男：0〜15 mm/h 女：0〜20 mm/h |
正常または異常なし | 炎症性疾患・感染症・貧血 |
| ビリルビン | 0.2〜1.2 mg/dL | 通常は病的でない |
肝疾患・溶血性貧血・胆道閉塞。広範な皮下出血後に一過性上昇もあり
|
血小板数のカットオフ [専門家合意]：一般的に5万/μL未満で皮下出血・粘膜出血リスクが急上昇し、2万/μL未満では自然出血リスクがあります。リハビリの中止基準は施設プロトコルによりますが、「血小板5万未満では高強度運動を避ける」が多くの施設での目安です（American Physical Therapy Association, 2018）。
INRのカットオフ [観察研究]：ワルファリン管理下でのINRは通常2.0〜3.0が目標範囲です。3.0を超えると出血リスクが顕著に増加し、4.0以上では致命的出血リスクが上昇します（Hylek EM et al., Ann Intern Med, 1994）。リハビリ前に最新のINR値を確認し、担当医と連携することが安全管理の基本です。
PT・APTTの臨床的意味 [専門家合意]：PTは外因性凝固系（第VII因子）を主に反映し、ワルファリン効果の評価に用います。APTTは内因性凝固系（第VIII〜XII因子）を反映し、ヘパリン療法のモニタリングに使います。両値ともに基準値の1.5倍以上の延長は出血リスクの指標となります。
介入のエビデンスとリハビリ注意点。
内出血・皮下出血のある脳卒中患者へのリハビリは「禁止」ではありません。適切なリスク管理のもとに継続することが、廃用予防と機能回復の両立につながります。以下の4原則に沿って実施してください。
出血リスク患者では軽度〜中等度の強度（Borg scale 11〜13）を原則とします。高強度運動・強い圧力を加えるストレッチ・マッサージは出血拡大リスクがあるため避けてください。セッション時間は通常通り（20〜40分）継続可ですが、疼痛増悪時は即中止します。
出血部位への圧迫が生じにくい体位を選択します。たとえば大腿部の出血がある場合は、長時間の座位（静脈圧上昇）よりも、適宜臥位を組み合わせた練習を選択してください。下肢挙上は静脈還流を促しますが、逆に上方への出血移動を助長する可能性にも注意が必要です。
転倒による再出血・骨折を防ぐことが最優先です。歩行練習は監視〜介助レベルを落とさず、環境調整（手すり・滑り止め・段差除去）を徹底します。立ち上がり・移乗の安全確認も毎回実施してください。
抗凝固薬・抗血小板薬の投与状況と最新のINR・血小板数を毎セッション前に確認します。値が大きく変動している場合は、リハビリ前に主治医または担当薬剤師に確認してから開始してください。
脳卒中後の早期・継続的リハビリ [SR/MA]：Hatem SM et al.（Front Neurol, 2016、SR）によると、発症後6ヶ月以降でも継続的なリハビリによりFMA（Fugl-Meyer Assessment：フグルマイヤー評価）やARAT（上肢機能評価）が有意に改善することが示されています。廃用予防の観点からも、出血リスクを管理しながらリハビリを継続する意義は十分にあります。
抗凝固薬服用患者のリハビリ安全性 [専門家合意]：ワルファリンやDOACを服用中の患者への早期リハビリは、適切な血圧・脈拍管理と出血評価を組み合わせることで安全に実施できるという専門家合意が確立されています。リスクに応じた個別調整が鍵です（日本リハビリテーション医学会ガイドライン, 2021）。
正しいリハビリで、変化は起きる。」
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多職種連携と環境調整。
医師・薬剤師への報告テンプレート
「〇〇先生、患者△△様の件でご報告です。リハビリ中に左大腿前面に約8cm×5cmの皮下出血を確認しました。発見から4日目で色は青紫から緑に変化中です。現在ワルファリンを服用されており、4日前のPTが17秒（延長）と確認しています。疼痛は軽度ですが、今後の運動負荷の調整についてご指示をいただけますか。」
「薬剤師の〇〇さん、△△様のワルファリン管理について確認させてください。最新のINR値とPTの傾向を教えていただけますか。リハビリの強度調整の参考にしたいです。」
| 職種 | この症状における評価項目 | 主な介入内容 | 他職種との連携ポイント |
|---|---|---|---|
| PT | 出血部位・範囲・疼痛・関節可動域・筋力・バランス・歩行能力 | 運動強度調整・体位選択・転倒リスク管理・歩行練習の継続判断 | 出血状況・検査値を医師・看護師と共有。運動中止基準の共有 |
| OT | 上肢・手部の出血・皮膚状態・ADL動作の安全性 | ADL動作指導・福祉用具の選定・圧迫を避けた自助具の調整 | 上肢の出血状況をPTと共有し、アプローチの一貫性を保つ |
| ST | 嚥下・コミュニケーション能力（薬の説明理解に関連） | 薬剤服用の飲み込みサポート・患者への説明理解確認 | 抗凝固薬服用に関する患者教育の内容を医師・薬剤師と連携 |
| 看護師 | バイタル・皮膚観察・出血の日次記録・服薬管理 | 毎日の皮膚観察・出血変化の記録・医師への報告・薬剤確認 | リハビリ前の皮膚観察情報を療法士に申し送る体制を作る |
| 医師 | 血液検査（PT・APTT・PLT・INR）・画像検査判断 | 薬剤用量調整・骨折疑いの精査指示・リハビリ中止基準の設定 | 療法士からの定期報告を受け、検査値変動時は速やかに療法士に情報共有 |
| MSW（医療ソーシャルワーカー） | 退院後の生活環境・介護負担・通院継続の現実性 | 退院後のリハビリ継続先・介護サービス調整・自費リハビリ情報提供 | 退院後のリスク管理継続の必要性を家族に説明。療法士と情報共有 |
つまずきポイントと臨床判断のコツ。
新人セラピストが内出血評価で陥りやすい失敗パターンをまとめました。「こういう思考の罠がある」と先に知っておくだけで、臨床判断の精度が大きく上がります。
部位別の評価のコツ
身体部位によって出血の広がり方と評価上の注意点が異なります。臨床でよく遭遇する部位のポイントを以下に整理します。
肩部：肩甲骨周囲〜鎖骨下に広がる。回旋筋腱板損傷との鑑別が必要。疼痛で肩をすぼめる姿勢に注意。
肘部：肘窩（前面）〜後面に出現し、前腕へ重力移動する。靭帯・関節内損傷を伴うことが多い。
大腿部：大筋肉群のため出血量が多くなりやすい。膝〜下腿への移動に注意。大腿骨骨折との鑑別必須。
下腿・足部：重力で足部に集まりやすい。DVTとの鑑別が最優先。ホーマンズ徴候を確認。
頭部：頭皮下〜顔面への移動あり。めまい・吐き気を伴う場合は頭蓋内出血の可能性を念頭に置き、即座に医師に連絡。
「抗凝固薬の患者で出血を見つけると、どこまでリハビリをやっていいか迷いますよね。私も最初は全て中止していました。でも、大事なのは検査値と症状を見て”今日の安全な範囲”を判断すること。医師や看護師にこまめに報告するクセをつけると、自然と判断軸が身についてきます。」
「片麻痺側は感覚障害があるので、患者さん自身が痛みを正確に訴えられないことがある。触診の際は、非麻痺側との比較を必ず行って、熱感・硬さの非対称性を確認する習慣をつけてください。」
予後とゴール設定。
単純な皮下出血は適切な管理のもとで通常1〜2週間で自然治癒します。ただし、以下の条件が重なる場合は治癒が遷延し、リハビリ計画の修正が必要になります。
①抗凝固薬・抗血小板薬の使用中：通常の2〜3倍の治癒期間を見込む。INR管理の最適化を医師と協議する。
②広範囲の出血（深部組織を含む）：超音波・MRIで深部確認後にリハビリ計画を再設定する。
③栄養状態の不良：低タンパク・ビタミンC欠乏は組織修復を遅延させる。NST（栄養サポートチーム）との連携が重要。
④長期臥床による皮膚脆弱性：褥瘡と出血が合併するリスクがある。看護師との皮膚ケア計画の共有が必須。
発症後6ヶ月以降でもリハビリは有効 [SR]：Hatem SM et al.（Front Neurol, 2016）のシステマティックレビューでは、脳卒中発症後6ヶ月以降でも継続的なリハビリでFMA・ARATが有意に改善することが示されています。出血合併例でも、適切なリスク管理のもとでリハビリを継続することの意義は大きいと考えられます。
週2回以上・3ヶ月継続が推奨される [観察研究]：運動学習の観点から、週2回以上の頻度で3ヶ月継続して練習を行うことが回復を最大化するとされています（David FJ et al., PLoS ONE, 2015, n=48, 24ヶ月RCT）。皮下出血の回復期間中も、安全な範囲でこの頻度を維持することが重要です。
よくある質問。
血液中のヘモグロビンが時間の経過とともに代謝されるためです。出血直後はヘモグロビンにより赤〜青紫色を呈し、3〜7日でビリベルジン（緑色）、さらにビリルビン（黄色）へ変化します。この色変化は出血の経過日数を推定する視診の重要な指標になります。
ワルファリン使用患者ではINR（国際正規化比）の延長により出血が広がりやすく、通常より広範囲・長期間の変色が見られます。DOACでは腎機能低下時に薬物代謝が遅延し出血リスクが高まります。PT・APTT・血小板数の検査値を確認したうえで、強い圧迫や高強度のストレッチを避けることが重要です。
重力と姿勢、筋膜・筋肉の解剖学的連続性が原因です。腕を挙上した姿勢では重力方向が変わり、血液が上方（肩側）へ移動することがあります。また、肩と肘は筋膜で連結しているため、血液が筋膜間を通じて移動することも考えられます。出血部位だけでなく、重力方向の遠位・近位も含めて視診することが重要です。
①バイタルサインの急激な変化（血圧低下・頻脈）、②倦怠感・頭痛・腹部痛などの全身症状、③出血範囲が急速に拡大している場合、④深部組織（関節・筋肉）への影響が疑われる高度腫脹、の4つが緊急サインです。これらを確認した場合は直ちに主治医に報告してください。
片麻痺側では感覚障害を合併していることが多く、患者自身が圧痛を正確に訴えられない場合があります。触診は軽い圧力から始め、皮膚の硬さ・熱感・腫脹を系統的に確認します。深部への影響が疑われる場合は超音波やMRI検査の必要性を医師に相談してください。
①出血部位と範囲（大きさ・広がり方）、②発見からの経過日数と色の変化、③現在服用中の抗凝固薬・抗血小板薬の種類、④直近の血液検査値（PT・APTT・血小板数・INR）、⑤バイタルサインの変化、⑥患者の自覚症状（疼痛・倦怠感など）の6点を必ず含めてください。
STROKE LABのプログラム。
STROKE LABは脳卒中後遺症に特化した自費リハビリ施設です。「保険リハビリの時間が終わった後も、もっと良くなりたい」という方のために、エビデンスに基づいたオーダーメイドプログラムを提供しています。神経疾患のリハビリに精通したスタッフが、お一人おひとりの状態・生活背景・目標に合わせて最適なアプローチを構築します。
— 実際のリハビリで身体がどう変わるか、変化動画でご確認ください
「入院中、抗凝固薬を使っている患者さんの下腿に広範な皮下出血を見つけて、どうしていいかわからず全てのリハビリを中止してしまったことがあります。主治医に確認したところ、”血小板数は問題ないし、バイタルも安定しているので、軽い運動は継続してもいい”と言われました。それ以来、出血を見たら必ず検査値とバイタルを確認してから判断する習慣が身につきました。」— PT・臨床経験4年目・回復期病棟
「片麻痺側の触診で、患者さんが痛みを正確に伝えられないことに気づかず、強い圧迫をしてしまったことがあります。非麻痺側と比べると熱感と腫脹に明らかな非対称がありました。感覚障害がある側では、患者の自覚症状だけに頼らず、視診・触診を丁寧に行うことの大切さを痛感しました。それ以来、麻痺側の評価は必ず非麻痺側との比較から始めるようにしています。」— OT・臨床経験3年目・急性期病院
諦めないでください。
出血リスクを抱えながらも、「まだやれることがある」と前向きに取り組む患者さんを私はたくさん見てきました。大切なのは、リスクを知りながら安全に継続することです。
STROKE LABでは最新医学エビデンスに基づいたオーダーメイドプログラムで、脳卒中・パーキンソン病・脊髄損傷など神経疾患全般に対応しています。保険リハビリとの併用も歓迎です。
「まずは少し話を聞いてほしい」という段階でも構いません。初回20分の無料相談で、あなたの状況を丁寧にお伺いします。
代表取締役 金子 唯史
参考文献。
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024) パーキンソン病の機能促進:医学書院 (2025)
