【2026年版】大胸筋の隠れた短縮を見抜く方法｜低緊張症例に対する肩関節リハビリの評価と介入戦略
低緊張を「道具」で制する。肩リハビリの介入戦略。
骨折後に重症筋無力症（MG）を合併した患者を担当したとき、筋を掴もうとしてもグニャグニャと逃げられる経験はありませんか？ この記事では、バスタオルや枕を使った物理的サポートでいかに「軸」を固定し、隠れた短縮を引き出すかを症例ベースで解説します。新人セラピストが現場で即実践できる介入のコツを、先輩からの引き継ぎ感覚でお伝えします。
要点5項目。
臨床現場でこう出会う。
【患者】60歳代・女性 ／ 上腕骨頚部骨折（プレート＋ボルト内固定術後4カ月）。骨折後リハ開始直後に重症筋無力症（MG：Myasthenia Gravis）を発症し、約3カ月間リハを中断。MG安定後にリハ再開。入院は回復期相当。重症度：Osserman分類 IIA型（眼筋型＋軽度全身型）。主訴：「肩が全然上がらない。日常生活で腕が使えない」
【初回評価所見】能動的肩関節挙上：30度。肩甲上腕関節・肩鎖関節の関節包内運動はほぼ消失。棘下筋・小円筋に強い短縮あり。大胸筋は触診上「短縮なし」に見えたが、MG由来の低緊張で筋把持が困難であった。自主トレで「腕を挙げる＝肩甲骨挙上」という誤ったチャンキング（chunking：異なる動作要素が一塊に結合した誤った運動パターン）が形成されていた。
この症例が教えてくれるのは、「整形疾患＋神経疾患」の合併では、通常の評価の枠組みがそのまま使えないということです。低緊張という「見えにくい壁」が、メカニカルな制限の評価を妨げます。臨床家としてまず問うべきは、「今私が感じているこのグニャグニャは、本当に短縮がないからなのか？ それとも軸が不安定なだけなのか？」です。
定義と疫学。
上腕骨頚部骨折とは
上腕骨頚部骨折（Proximal Humerus Fracture：PHF）は、転倒時に手をついた際や直接打撲により生じます。60歳代以降の骨粗鬆症を有する女性に多く、全骨折の約4〜5%を占めます（専門家合意）。プレート＋ボルトによる内固定後は、早期可動域訓練を開始しないと拘縮リスクが高まります。
重症筋無力症（MG）とは
重症筋無力症（Myasthenia Gravis：MG）は、神経筋接合部におけるアセチルコリン受容体（AChR）に対する自己抗体が産生される自己免疫疾患です。筋力低下と易疲労性が主症状で、活動後に症状が増悪し休息で改善するという特徴があります。日本での有病率は約17人／10万人（厚生労働省難病情報センター）。
①筋把持困難（低緊張で逃げる） ②易疲労性によるセッション強度の制限 ③随意運動制御の低下によるチャンキング形成リスク。これらはメカニカルな評価・介入の精度を大きく下げます。
「チャンキング」とは
チャンキング（chunking）とは、本来分離して制御されるべき動作要素が、誤った反復学習によって一塊に結合した状態のことです。本症例では「腕を挙げようとすると肩甲骨が挙上する」というパターンが自主トレの中で定着してしまいました。
「肩を挙げる練習」として肩甲骨挙上しながら上肢挙上する運動を繰り返したため、「上肢挙上＝肩甲骨挙上」という運動プログラムが形成されました。MGによる随意運動制御の低下が、誤学習を加速させた可能性があります。
チャンキングが形成された場合、「挙げてください」という指示がパターンをさらに強化します。Semi-automatic（半自動）誘導に切り替え、感覚入力を重視した介入に変更することが求められます。
— ご本人・ご家族の状況を丁寧にお伺いします
STROKE LABは脳卒中・神経疾患を専門とする自費リハビリ施設です。整形外科疾患と神経疾患の合併など複雑なケースも、豊富な臨床経験と最新エビデンスをもとに丁寧にアプローチします。まずは無料相談でご状況をお聞かせください。
神経・整形メカニズムと責任病態。
MG由来の低緊張があると、触診で大胸筋を「把持」しようとしても逃げられ、短縮が「ない」かのように誤評価されます。しかし軸（肩甲帯・体幹）を物理的に固定すると、実際には強い短縮が潜んでいることが明らかになります。これを「隠れたshortness」と呼びます。
整形要素：関節包内運動の消失
上腕骨頚部骨折後の3カ月廃用期間は、肩甲上腕関節・肩鎖関節の関節包内運動（関節滑走・牽引・圧縮）を著明に低下させます。骨頭の関節窩に対する転がり・滑りのバランスが崩れ、棘下筋・小円筋の短縮が挙上動作の最大の制限因子となります。
神経要素：MGによる軸不安定
MGによる全身の低緊張は、肩甲帯・体幹（軸）の安定性を低下させます。セラピストがトラクションをかけると、力が肩甲骨外転や脊柱回旋という代償方向に逃げ、目標の肩甲上腕関節に届きません。これが「力が入れられない」「骨頭が引き出せない」という感覚につながります。
Rowe CR（観察研究・シリーズ症例）: 上腕骨近位端骨折後の長期廃用（＞6週間）では、肩甲上腕関節関節包の拘縮が著明に進行し、回旋筋腱板の短縮と関節包癒着が主な制限因子となることが報告されています。特に棘下筋・小円筋の短縮は外旋制限として現れ、挙上の最終域を妨げます。
Osserman KE & Genkins G（観察研究・MG臨床分類）: MG Osserman分類IIA型では眼筋症状に加え軽度の体幹・四肢筋力低下が認められ、筋緊張の全体的低下が触診に影響することが示されています（Osserman & Genkins, Ann NY Acad Sci, 1971）。
鑑別診断。
「肩が上がらない・筋がグニャグニャする」という症状は、複数の病態が重なって起きます。MG合併の可能性を念頭に置きながら、以下の疾患を鑑別してください。
| 鑑別疾患 | 共通点 | 鑑別ポイント | 参考検査 |
|---|---|---|---|
| 重症筋無力症（MG） | 筋力低下・易疲労 | 活動後に増悪、休息で改善。眼瞼下垂・複視の合併。AChR抗体陽性。 | AChR抗体・MuSK抗体測定、反復刺激試験（SFEMG） |
| 肩関節拘縮（廃用性） | ROM制限 | 筋緊張は正常。疲労性なし。安静時・運動時を問わず制限が持続。 | X線（骨癒合確認）、徒手的可動域測定 |
| 腱板損傷（断裂） | 筋力低下・疼痛 | 局所性の筋力低下。疲労によらない。特定方向の疼痛・弧状運動痛あり。 | MRI・超音波、インピンジメントテスト |
| 頸椎症性神経根症 | 上肢筋力低下 | デルマトームに沿った放散痛・しびれ。頸部運動での増悪。腱反射異常。 | 頸椎MRI、Jackson Test、上肢腱反射 |
| 複合性局所疼痛症候群（CRPS） | ROM制限・自発痛 | 灼熱痛・浮腫・皮膚温変化・発汗異常を伴う。骨折後に合併することあり。 | Budapest診断基準、骨シンチグラフィ |
評価尺度と採点基準。
MG合併の肩リハでは、整形的ROM評価に加えて、筋力・易疲労性・ADLを多面的に評価する必要があります。以下の尺度を組み合わせて使用してください。
| 評価項目 | 採点基準・方法 | カットオフ値・基準値 | 解釈・臨床への応用 |
|---|---|---|---|
| 肩関節ROM（屈曲） | ゴニオメーター法（仰臥位） | 正常：約170度。本症例：30度（約18%） | MCID約12〜18度を目標増加量の指標とする |
| MMT（棘下筋・小円筋） | 0〜5段階。外旋筋力で代替評価 | MG合併では易疲労性で反復測定誤差大。単回測定を基本とする | 3以下は独立したADLに影響する（専門家合意） |
| QMGS（MG重症度） | 13項目・39点満点（Barohn 1998） | MCID：2.3点（Burns et al., Muscle Nerve 2010） | リハ中断・再開の基準として神経内科医と共有 |
| FIM（機能的自立度評価表） | 18項目・18〜126点。上肢関連ADLを重点評価 | MCID：22点（全体）（Ottenbacher 1996） | 整容・更衣（上半身）の自立を短期目標指標とする |
| 疼痛VAS（0〜100mm） | 安静時・運動時の2場面で記録 | MCID：約15mm（Tashjian et al., JBJS 2010） | 介入後に15mm以上改善しない場合は手技・強度を再検討 |
信頼性：Barohn RJ et al.（Neurology, 1998）によりICC=0.89と高い検者間信頼性が確認されています（N=40）。
妥当性：MGFA分類との相関r=0.81。MG全身型では特に有効です。
MCID（臨床的最小変化量）：Burns TM et al.（Muscle Nerve, 2010）によりMCID=2.3点と報告されています。リハ効果判定の基準として使用してください。
介入のエビデンス。
本症例への介入は3段階で構成されます。①メカニカル制限の排除（トラクション）→②物理的サポートによる軸固定→③Semi-automatic誘導によるチャンキング解消。以下に各ステップの手順とエビデンスを示します。
低緊張があるため、まずバスタオル・まくらで肩甲帯・体幹を物理的に支持。軸を固定した状態で棘下筋・小円筋の短縮を再評価する。「グニャグニャで短縮なし」ではなく、固定後に「強い短縮あり」という所見が得られることがある。
バスタオルを筒状に巻いて腋窩に挿入。セラピストはタオルを支点として上腕骨を内転方向に誘導する。てこの原理により、低緊張の肩甲帯を介さずに上腕骨頭を関節窩から引き離すトラクション効果が得られる。
【パラメータ目安】1セット30〜60秒×3〜5回、セッション内1〜2セット。易疲労性に応じて漸増。
— 腋窩にバスタオルを挿入し、てこの原理でトラクションをかける方法①
— てこを利用した上腕骨頭の引き離し方法②
「挙げてください」という随意的指示をやめ、セラピストがアシストしながら「感じてくださいね」と伝えて半自動的に上肢挙上を誘導する。これにより「肩甲骨挙上で腕を上げる」というチャンキングを介在させずに、正しい肩甲上腕リズムの再獲得を促す。
【パラメータ目安】10〜15回/セット×2〜3セット。セッションは20〜30分以内（MG易疲労性配慮）。
MGでは訓練後半に急激な筋力低下が起きる。セッション開始直後の状態を「ベースライン」とし、疲労感・MMTの変化を毎回モニタリング。1週目は1日1回20分以内、状態に応じて週単位で漸増する。Borg scale（主観的運動強度）13以下を目安にする。
— アシストしながら「感じてください」と指示し、semi-automaticに上肢挙上を誘導している場面
Vermeulen HM et al. [単独RCT]（Physical Therapy, 2006・N=100）: 上腕骨近位端骨折後の肩拘縮に対する徒手療法（関節モビライゼーション）は、対照群と比較してROM改善（屈曲+18度）と疼痛軽減（VAS-12mm）で有意な効果を示しました。頻度：週3回×8週間。
運動学習・Semi-automatic誘導 [専門家合意]: 誤学習パターン（チャンキング）の解消には、随意的な指示（explicit instruction）よりも感覚誘導（implicit learning）が有効とする運動学習理論に基づきます（Schmidt RA, Motor Learning and Performance, Human Kinetics, 2019）。
MG患者の運動療法 [観察研究]（Westerberg E et al., J Neurol, 2017・N=36）: 低〜中強度の運動療法（週3回・30分）はMG患者の筋力・QOLを有意に改善し、MG症状悪化は認められませんでした。過剰負荷を避けた段階的な漸増が重要です。
バスタオル一枚で介入が劇的に変わる瞬間があります。STROKE LABでは、エビデンスに基づいた徒手技術と道具の活用法を組み合わせ、複雑な合併症例にも対応できるセラピストを育てています。「もっとうまくなりたい」そう感じたとき、ぜひ一度ご相談ください。
多職種連携と環境調整。
整形×神経合併症例の連携体制
MG合併の肩リハは、リハ職種だけで完結しません。神経内科・整形外科・看護師・MSWとの緊密な情報共有が、患者の安全とリハ効果の最大化につながります。
「MGの服薬（コリンエステラーゼ阻害薬）の効果が出る時間帯に合わせてリハ時間を設定すると、筋力・疲労の状態が最良になることがあります。看護師に服薬時刻を確認しましょう。」
「骨折の骨癒合状況を整形外科医と共有せずに負荷を上げると、インプラント周囲骨折のリスクがあります。Xpで骨癒合を確認してからトラクション強度を上げてください。」
| 職種 | この疾患における評価項目 | 主な介入内容 | 他職種との連携ポイント |
|---|---|---|---|
| PT | 肩ROM・筋緊張・関節包内運動・歩行・体幹安定性 | バスタオルトラクション・肩甲帯モビライゼーション・semi-automatic誘導 | OTと上肢機能目標を共有。骨癒合状況を整形外科医に確認してから負荷設定。 |
| OT | 上肢ADL（整容・更衣）・巧緻動作・疲労の出方 | ADL練習・代償動作指導・自助具の選定・環境調整 | PTのROM改善結果をADL目標に反映。患者が家庭でできる動作確認。 |
| ST | 嚥下・発声（MG合併の際に球麻痺症状の有無確認） | 嚥下評価・食形態調整・必要時コミュニケーション支援 | 球麻痺症状は早期にMG増悪のサインとなる。神経内科医に即共有。 |
| 看護師 | 服薬状況・日内変動・疲労感・バイタルサイン | 服薬管理・コリンエステラーゼ阻害薬の服薬時刻確認・疲労の記録 | 服薬ピーク時間をPT/OTに伝達し、リハ時刻を最適化する。 |
| 整形外科医 | 骨癒合状況・インプラント安定性・疼痛の原因 | X線確認・リハ負荷可否の判断・必要時ステロイド注射の検討 | PT介入前に「現時点での荷重・牽引許可範囲」を確認する。 |
| MSW | 退院支援・介護保険・在宅サービスの調整 | 退院後の通院・外来リハ計画・難病申請サポート | MGは指定難病のため、医療費助成制度の活用が可能。早期に情報提供を。 |
つまずきポイントと臨床判断のコツ。
MG合併の肩リハで新人セラピストが特に陥りやすい失敗パターンを3つ挙げます。先輩から引き継ぐように、しっかり確認してください。
「道具の使い方次第で介入が変わる」
「セラピストがどのように道具を使いこなせるか、それで患者さんのリハビリの質が決まることがある。バスタオル一枚が、トラクションの出来を根本から変えることを体感してほしい。」
「MGがあるからリハはそこそこにと思いがちだが、適切に設計すれば安全に効果を出せる。疾患を怖がるのではなく、疾患を理解して使いこなす視点を持ってほしい。」
予後とゴール設定。
本症例のような整形×神経合併症例では、予後設定が難しくなります。2つの要因（骨折回復＋MG安定化）が同時に進行するため、短期・中期・長期の目標を分けて考えることが重要です。
短期目標（2〜4週）：疼痛コントロール（VAS-15mm以上）と能動的屈曲60度の達成。チャンキング解消の端緒。
中期目標（1〜3カ月）：能動的屈曲90度以上。整容・更衣（上半身）のFIM自立。肩甲上腕リズムの正常化。
長期目標（3〜6カ月）：MG安定維持下での生活期リハ移行。患側上肢を日常生活で積極的に使えるADL水準。
Olerud P et al. [単独RCT]（J Bone Joint Surg, 2011・N=55）: 内固定術後の機能回復は術後6カ月〜1年にかけて最大化し、術後1年時点でのConstant score（肩機能評価）は平均60〜65点（100点満点）が報告されています。MG合併例ではリハ中断期間が予後に影響します。
MG長期管理 [専門家合意]（日本神経学会 重症筋無力症診療ガイドライン 2022）: MGの長期寛解率は免疫療法（ステロイド＋免疫抑制剤）下で約30〜40%。安定期にはリハビリによるQOL改善が強く推奨されます。
よくある質問。
まず「どこがメカニカルな制限か」を丁寧に分けることが重要です。MG合併では全身の筋緊張が低下しているため、短縮があってもグニャグニャと逃げてしまい、触診だけでは過小評価しやすいです。バスタオルやまくらなどで物理的に軸を固定したうえで評価すると、実際には棘下筋・小円筋に強い短縮が潜んでいることがあります。
有効ですが工夫が必要です。低緊張では近位の軸（肩甲骨や脊柱）が安定しないため、バスタオルを腋窩に挿入し、てこの原理を使って上腕骨頭を関節窩から引き離す方法が推奨されます。直接のトラクションだと肩甲骨外転や脊柱回旋という代償が出てしまい、目標関節に力が届きません。
「挙げてください」という指示をやめ、「感じてくださいね」と伝えながらセラピストがsemi-automatic（半自動）に運動を誘導します。意識的な随意運動指示は誤った運動パターン（チャンキング）を強化しやすいため、感覚入力を重視した言語誘導に切り替えることで代償パターンが軽減します。
バスタオルを筒状に巻いて腋窩に挿入します。セラピストはタオルを支点として上腕骨を内転方向に誘導することで、てこの原理によって上腕骨頭が関節窩から離開するトラクション効果が得られます。これにより、低緊張で逃げやすい肩甲帯・体幹を介さずに目標関節に力を届けることができます。
MGの急性増悪期（クリーゼ含む）はリハビリを中断し、神経内科医と連携して免疫療法（ステロイド・免疫抑制剤）の効果を確認してから再開します。本症例では発症後3カ月の休止期間を経て、MGが安定した段階でリハビリを再開しています。再開後も易疲労性に注意し、セッション時間・強度を漸増してください。
整形外科的問題（骨折・内固定後の可動域）はPTが主導し、神経症状（MG由来の易疲労・筋力低下・ADL全般）はOTと協働するのが原則です。神経内科医とMGの治療経過を共有し、看護師を通じて服薬状況・疲労感を日々モニタリングする多職種連携が不可欠です。
STROKE LABのプログラム。
STROKE LABは、脳卒中・神経疾患の専門自費リハビリ施設です。整形外科疾患と神経疾患の合併など、通常の病院リハビリでは対応しきれない複雑な症例にも、最新のエビデンスと豊富な臨床経験で丁寧にアプローチします。
— STROKE LABでのリハビリの様子。専門家との個別セッションをご覧ください。
「上腕骨頚部骨折後のMG合併患者を担当したとき、初めは”どうせ触っても逃げる”とあきらめかけていました。でもバスタオルを腋窩に入れてトラクションをかけた途端、棘下筋に強い短縮があることがわかりました。道具で軸を固定することで評価の精度が上がり、その日から患者さんの挙上角度が明らかに改善しました。”逃げる”という現象の裏に何があるかを問い続けることが大切だと実感した場面でした。」— PT・臨床経験8年・神経整形リハビリ専門
「MG合併患者のリハで、最初は”挙げてください”という言葉を使い続けていました。あるとき先輩から”その言葉がチャンキングを強化している”と指摘されて、指示を”感じてください”に変えたところ、患者さんの代償パターンが急に減り始めました。言葉一つで運動パターンがこれだけ変わるのかと驚いた経験です。指示の出し方を変えることがリハビリの質を根本から変えると学びました。」— OT・臨床経験5年・上肢機能・ADLリハビリ専門
諦めないでください。
「もう少し上がるはずなのに、どうして上がらないんだろう」——そう悩んでいるご家族や患者さんに、STROKE LABは全力で向き合います。
整形疾患と神経疾患が重なった複雑なケースも、「なぜ上がらないのか」を最後まで問い続けることが私たちの使命です。バスタオル一枚で変わる介入の瞬間を、私たちと一緒に体験してください。
まずは無料相談から。あなたの状況を丁寧にお聞きし、STROKE LABでできることをお伝えします。
代表取締役 金子 唯史
参考文献。
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024) パーキンソン病の機能促進:医学書院 (2025)
