【2026年版】翼状肩甲の評価とリハビリ完全ガイド｜原因・Kibler分類・脳卒中対応まで
翼状肩甲は、なぜ肩だけ診ても治らないのか。
前鋸筋麻痺・僧帽筋麻痺・菱形筋麻痺、そして脳卒中後の肩甲帯障害。「どこが」「なぜ」浮いているのかを見分け、時期に応じた介入を選べるようになるための実践ガイドです。
要点5項目。
臨床現場でこう出会う。
60代男性。左中大脳動脈領域の脳梗塞、発症から回復期(発症後6週)。Brunnstrom Stage 上肢Ⅳ。「歯ブラシを持つ手が肩の高さまで上がらない」ことを主訴に来所。
初回評価では、座位で患側上肢を挙上させると肩甲骨内側縁が背中から浮き上がる所見を確認。肩関節可動域は屈曲110°で自動運動が頭打ちとなり、肩甲上腕リズムの破綻が疑われた。
新人のうちは「肩が上がらない」という訴えを聞くと、つい肩関節そのものに意識が向きがちです。しかし実際には、肩甲骨が胸郭にきちんと張り付いていないために、上腕骨だけが空回りしているケースが少なくありません。
背面から観察して初めて気づく所見だからこそ、「肩の可動域が伸びない患者さんは、背中側からも見る」という習慣が臨床の分かれ道になります。この記事では、翼状肩甲(Scapular Winging)の病態・評価・脳卒中患者への段階的リハビリを、先輩から後輩への引き継ぎのつもりで整理します。
定義と疫学。
翼状肩甲(Scapular Winging)は、肩甲骨を胸郭後面に密着させる肩甲帯安定筋群の弱化・麻痺により、肩甲骨の縁が羽のように背中から突出した状態です。筋骨格性と神経性に大別され、前鋸筋麻痺(長胸神経障害)が最も一般的な原因です。
正常な上肢挙上では、上腕骨と肩甲骨がおよそ2:1の比率で協調して動きます。翼状肩甲では肩甲骨が胸郭に固定されず上方回旋が阻害されるため、①肩峰下インピンジメントリスクの増大、②挙上時の疼痛、③筋力の大幅な低下、④易疲労性が同時に生じます。脳卒中後ではこれが上肢機能リハビリの阻害因子になるだけでなく、体幹・歩行パターンにも波及します。
臨床像として押さえておきたい4つの波及先
皮質脊髄路障害により肩甲帯筋群のトーヌス異常・選択的筋活動の障害が起こります。前鋸筋・下僧帽筋は高度な皮質制御を要するため、発症早期から活動低下が顕著に現れやすいと考えられています。
肩甲骨は上肢と体幹をつなぐ橋です。肩甲帯の不安定性は体幹回旋・上肢振りに影響し、歩行の効率・バランスにまで波及します。末梢の巧緻動作だけでなく歩容改善にも肩甲帯の安定化が必要です。
脳卒中後肩痛の主要因の一つとして、肩甲上腕リズムの破綻が挙げられます。翼状肩甲が肩峰下インピンジメントや肩関節亜脱臼を助長し、慢性的な疼痛へつながることがあります。
整髪・歯磨き・食事・更衣など、肩屈曲120°以上を要する動作が制限されやすくなります。自立したADL遂行に支障をきたすため、早期の評価介入が求められます。
| 支配神経 | 支配筋・臨床頻度 | 障害時の主な所見 |
|---|---|---|
| 長胸神経(C5-C7) | 前鋸筋・最多 | 肩甲骨内側縁の後方突出(内側ウイング) |
| 副神経(CN XI) | 僧帽筋・胸鎖乳突筋 | 肩下垂・外側変位・外転制限 |
| 肩甲背神経(C4-C5) | 菱形筋・肩甲挙筋 | 下角の側方回転・微細なウイング |
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STROKE LABでは肩甲帯だけでなく、体幹・下肢を含む全身の運動連鎖から評価を行います。まずは無料相談で、今の状態を一緒に確認しましょう。
神経メカニズム・責任神経を理解する。
①前鋸筋麻痺→肩甲骨内側縁が突出(壁押し試験で顕著)、②僧帽筋麻痺→外側変位・外転時に顕著、③菱形筋麻痺→下角が側方回転する非常に微細な所見、という3パターンに整理できます。まずこの分類を頭に入れておくと、視診の解像度が上がります。
脳卒中と末梢神経障害の違い
脳卒中による中枢性障害(皮質脊髄路)は、末梢神経そのものを障害するわけではありません。「運動命令の伝達障害」により実質的な筋力低下・運動制御障害が生じます。したがって末梢神経障害の翼状肩甲と比較して、リハビリの進め方・時期設定・予後が異なります。脳卒中後は神経の「再接続」ではなく「神経可塑性による運動学習」を促進するアプローチが基本です。
Kibler & McMullen [専門家合意]:Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons誌(2003)で提唱された3型分類。TypeⅠ(下角優位の突出:小胸筋短縮・前鋸筋弱化が多い)、TypeⅡ(内側縁優位の突出:前鋸筋麻痺・菱形筋弱化が多く、最も典型的な「ウイング」の形)、TypeⅢ(上方変位・上角突出:下僧帽筋弱化・肩甲挙筋短縮が多い)。同一患者でも動作(安静・外転・屈曲)によってタイプが変化するため、複数条件での観察が推奨されます。
原因疾患・誘因の分類
臨床では以下の5系統を念頭に問診すると、原因の推定がしやすくなります。①外傷性(交通事故・スポーツによる直接衝撃、反復動作による牽引損傷)、②感染後・炎症性(Parsonage-Turner症候群:感染後の神経痛性筋萎縮症)、③医原性(乳がん術後の腋窩リンパ節郭清、頸部郭清術後)、④先天性・神経筋疾患(肩甲上腕型筋ジストロフィーでは両側性)、⑤脳卒中・中枢神経障害(弛緩性麻痺期の下垂・外側変位、痙縮期の異常トーヌスパターン)です。
鑑別診断。
翼状肩甲様の所見は、肩関節そのものの疾患や頸椎疾患でも生じ得ます。以下の5疾患は臨床で特に混同しやすいため、優先的に鑑別してください。
| 鑑別疾患 | 共通点 | 鑑別ポイント | 参考検査 |
|---|---|---|---|
| ローテーターカフ障害 | 肩痛・外転制限・夜間痛 | Hawkins・Neerテスト陽性 | MRI・超音波で腱損傷確認 |
| 癒着性肩関節包炎(五十肩) | 全方向の可動域制限 | End-feelが硬い。翼状肩甲の二次合併にも注意 | 単純X線・徒手可動域検査 |
| 頸椎症・頸椎ヘルニア | 上肢の痛み・筋力低下 | Spurlingテスト陽性 | 頸椎MRIで神経根圧迫確認 |
| 胸郭出口症候群(TOS) | 上肢の疼痛・しびれ・脱力 | Adson・Wrightテスト陽性 | 血管造影・神経伝導検査 |
| Parsonage-Turner症候群 | 急激な肩痛の後の筋力低下 | 激痛消失後に筋力低下が出現する特徴的な経過 | MRI・EMGで確認 |
評価尺度と採点基準。
翼状肩甲の評価は「視診で見つける」だけでは不十分です。LSST(Lateral Scapular Slide Test)で定量化し、3パターン別の誘発試験で原因筋を推定する、という2段階で進めます。
3パターン別・誘発試験と採点基準(項目/採点基準/カットオフ値/解釈)
| 項目 | 採点基準(実施法) | カットオフ値 | 解釈 |
|---|---|---|---|
| 壁押し試験 (前鋸筋) |
上肢を水平位まで挙上し壁を押させ、背面から内側縁を観察 | 内側縁の明確な突出=陽性 | 前鋸筋麻痺(長胸神経障害)を強く示唆 |
| 肩外転観察 (僧帽筋) |
前方・後方から肩下垂と外転時の上角位置を観察 | 外転時に上角が下角より外側=陽性 | 屈曲時は前鋸筋代償で消失することがあるため外転で再確認 |
| 内転抵抗試験 (菱形筋) |
手を腰に当て、評価者が肘を外前方へ引く抵抗を加える | 軽い抵抗でも保持困難=陽性 | 僧帽筋中部肥大が弱さを覆い隠すことがあり注意 |
Odom et al. [観察研究]:Physical Therapy誌(2001)にて、肩甲骨非対称性の測定と肩機能評価への応用を報告。左右差1.5cm以上を機能障害の目安とするカットオフ値が広く引用されています。MCID(臨床的最小変化量)についての明確な報告は限定的であり、経時的モニタリングでは同一検者・同一体位での再測定によって測定誤差を最小化することが推奨されます。
介入のエビデンス。
前鋸筋麻痺のリハビリで最も重要な原則は「前鋸筋を過度にストレッチしない」ことです。急性期〜中間期〜後期の3段階で、負荷とゴールを切り替えていきます。
仰臥位でのROM訓練を最優先とし、他動的・自動介助的に痛みのない範囲で実施(目安:1日2〜3回、各10〜15回)。頭上での患肢使用は制限し、肩甲骨装具を検討します。アイシング・TENSは疼痛緩和目的に限定して使用します。
菱形筋・肩甲挙筋・小胸筋の拮抗筋ストレッチ(各20〜30秒×3セット)で拘縮を予防しつつ、烏口突起への触覚フィードバックを用いた肩甲骨の意識的な後退・下制訓練を1日10〜15回から開始します。
Push-up plus(最終域で肩甲骨をさらに前傾)、Low rowing、Serratus punch、Dynamic hugなどを各10〜15回×2〜3セット、週3〜5回の頻度で導入します。ウイングが悪化する場合は負荷を下げて再評価します。
僧帽筋麻痺には肩甲挙筋・菱形筋の代償強化と装具療法、菱形筋麻痺には僧帽筋中部の強化が主眼となります。装具を3ヶ月使用した研究では72%で疼痛消失・機能改善が報告されていますが、能動外転改善は5〜20°にとどまりました(Wiater & Bigliani, 1999)。
Martin & Fish [専門家合意]:Current Reviews in Musculoskeletal Medicine誌(2008)のレビューにおいて、麻痺筋の過度な伸張が再生中の神経・筋線維への機械的ストレスとなり、再支配・筋力回復を遅延させる可能性が指摘されています。腕を後方へ大きく引く動作・過度な胸椎伸展を避け、仰臥位でのROM訓練を優先することが推奨されます。
肩の力の多くは、実は下肢や体幹から生まれています。局所の筋力訓練だけでは届かない部分を、姿勢連鎖全体からアプローチしていきましょう。
多職種連携と環境調整。
脳卒中後の具体的ポジショニング
仰臥位では患側肩甲骨の下にタオルを挿入して前傾を防ぎ、患側臥位では肩甲骨がプロトラクションしないよう上体をやや後方に、健側臥位では患側上肢を枕に乗せて内転・内旋を防ぎます。座位では支持台で患側上肢を支え、移乗時はスリングで保護することが基本です。
「弛緩期に、とりあえず動かす過剰な可動域訓練は亜脱臼を悪化させることがあります。逆に痙縮期に保護一辺倒では廃用が進みます。」
「担当PT・OT・医師と、時期ごとの治療方針を必ず共有しておきましょう。」
| 職種 | 評価項目 | 主な介入内容 | 連携ポイント |
|---|---|---|---|
| PT | LSST・ROM・Kibler分類 | 段階別運動療法・歩行への波及評価 | OTへADL場面での代償動作を共有 |
| OT | 整髪・更衣・食事等ADL動作分析 | 自助具検討・代償動作指導 | PTの獲得ROMを実際の動作へ橋渡し |
| ST | 失語症・高次脳機能による指示理解度 | 動作指示の簡略化・視覚支援の提案 | PT/OTへパントマイム指導法を共有 |
| 看護師 | 病棟でのポジショニング状況・疼痛 | 日常のポジショニング管理・移乗介助 | PTのポジショニング指導を病棟で継続 |
| 医師 | 神経学的重症度・画像所見・痙縮評価 | 薬物療法・装具処方判断 | 時期別方針(保護か強化か)を明確化 |
| MSW | 在宅復帰後の生活環境・介護力 | 福祉用具導入・在宅サービス調整 | OTの自助具情報を退院支援へ反映 |
つまずきポイントと臨床判断のコツ。
新人時代の私(先輩セラピスト)がよく陥っていた失敗を、そのまま共有します。
「脱臼予防」と「機能回復」、どちらを優先すべきか迷ったら
「弛緩期の亜脱臼予防と、痙縮期以降の肩甲帯機能回復は、時期によって優先すべき介入が異なります。」
「迷ったら、今その患者さんがどの時期にいるのかを、まず確認する癖をつけてください。」
予後とゴール設定。
末梢神経の再生速度は1〜3mm/日とされ、損傷部位から標的筋までの距離によって回復期間が変わります。長胸神経障害(前鋸筋麻痺)では6〜18ヶ月での機能回復が報告されています(Martin & Fish, 2008)。副神経障害は回復が難しいケースもあります。
脳卒中後の翼状肩甲は末梢神経障害と機序が異なり、回復期間は重症度・発症部位・介入開始時期に大きく依存します。放置すると二次的な関節拘縮・疼痛・筋萎縮が生じ回復が困難になるため、早期評価と段階的なリハビリテーションが鍵です。ゴール設定はROMの数値だけでなく、整髪・更衣・食事など具体的なADL場面で共有すると患者さんのモチベーションにつながります。
よくある質問。
原因によります。末梢神経損傷による翼状肩甲は軸索再生に時間がかかりますが、適切なリハビリと神経保護により多くのケースで部分的または完全な回復が期待できます。再生速度は1〜3mm/日とされ、長胸神経障害では6〜18ヶ月での機能回復が報告されています[単独RCT/観察研究:Martin & Fish, 2008]。脳卒中後の翼状肩甲は神経可塑性と運動学習を通じて改善するため、回復期間は重症度・発症部位・介入開始時期に依存します。
麻痺期に過度に伸張すると、再生中の神経・筋線維への機械的ストレスが加わり、再支配と筋力回復の時間が延長される可能性があります[専門家合意:Martin & Fish, 2008]。ただし中間期の菱形筋・肩甲挙筋・小胸筋ストレッチは前鋸筋のストレッチではなく、拘縮予防として推奨されます。前鋸筋そのものを伸ばす動作(腕を後方に大きく引く等)を避けることがポイントです。
発症直後から開始すべきです。急性期は積極的な運動訓練よりも適切なポジショニングが最優先です[専門家合意]。神経学的状態が安定し全身状態が許す範囲で、発症後数日〜2週間以内を目安に段階的な肩甲帯運動訓練を開始し、早期離床と並行して行うことが推奨されます。
肩甲骨の上方回旋不足により肩峰下腔が狭くなり、インピンジメントの原因・悪化因子となります。逆に痛みで挙上しなくなると廃用が進みウイングが悪化する悪循環に陥ります。外転60〜120度での疼痛弧の有無を確認しながら、痛みのある動きを繰り返さずに介入することが重要です。
担当セラピストの評価に基づいて実施します。急性期は仰臥位での他動的挙上と正しいポジショニングの維持、中間期は肩甲骨の意識的な後退・下制訓練と拮抗筋ストレッチ、後期は壁を使った軽いPush-up plusやセラバンドローイングが目安です。前鋸筋麻痺の患者には腕を後方に引く・胸を大きく張るストレッチを避けるよう特に注意して指導します。
翼状肩甲は肩甲骨が胸郭から突出している解剖学的・視覚的状態の名称です。肩甲骨ジスキネジアはKibler(2002)提唱の概念で、動作中の肩甲骨の動態が正常から逸脱している状態を広く指します[専門家合意:Kibler & McMullen, 2003]。翼状肩甲は主にTypeⅡに含まれますが、ジスキネジアは安静時のウイングがなくても動作中に現れることがあります。安静時視診・動作時評価・LSSTを組み合わせると精度が上がります。
STROKE LABのプログラム。
STROKE LABは脳卒中専門の自費リハビリ施設として、肩甲帯の局所機能だけでなく、下肢・体幹を含む全身の運動連鎖から評価・介入を行います。翼状肩甲のような一見「肩だけの問題」に見える症状も、姿勢全体の中で捉え直すことで、より効率的な機能回復を目指します。
「回復期病棟から来られた60代男性の患者さんで、整髪動作で腕が上がらないという主訴でした。屈曲だけでなく外転位でも背面から観察したところ、肩甲骨内側縁の突出が確認でき、前鋸筋の活動低下が疑われました。仰臥位でのROM訓練から開始し、烏口突起への触覚フィードバックを取り入れた意識訓練を段階的に進めた結果、3ヶ月後には整髪動作が自立しました。屈曲位だけで判断せず、体位を変えて確認する重要性を改めて実感した症例です。」— 理学療法士・臨床経験8年・脳卒中リハビリ専門
「乳がん術後で腋窩リンパ節郭清を受けた50代女性の患者さんを担当した際、当初は前鋸筋の過伸張を避ける原則を知らず、通常の肩関節可動域訓練をそのまま実施しそうになりました。事前に文献を確認し、仰臥位での運動から開始する方針に切り替えたところ、痛みの増悪なく段階的に立位でのPush-up plusまで進めることができました。麻痺筋を『どう伸ばすか』ではなく『いつ、どう保護するか』を考える視点の大切さを学びました。」— 作業療法士・臨床経験6年・整形外科術後リハビリ専門
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諦めないでください。
翼状肩甲は、見た目の変化以上に、日々の生活動作に静かに影響を及ぼします。整髪、着替え、食事。当たり前だった動作が難しくなる不安は、決して小さくありません。
STROKE LABでは、肩そのものだけでなく、体幹・下肢を含む全身の連鎖から、一人ひとりに合わせたリハビリプログラムをご提案しています。
今の状態を丁寧に評価し、一緒に目標を描くところから始めましょう。まずはお気軽にご相談ください。
代表取締役 金子 唯史
参考文献。
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024) パーキンソン病の機能促進:医学書院 (2025)
