【2023年版】複合性局所疼痛症候群（CRPS）リハビリと治療/ Graded Motor Imagery (GMI)まで解説！
目次
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CRPSとは？
反射性交感神経性ジストロフィーとしても知られる複合性局所疼痛症候群（CRPS）は、通常、特定の手足に限局した激しい慢性疼痛を特徴とする疾患です。その痛みは、しばしば原因となった元の傷害よりもはるかに長引き、著しく強くなります。CRPSは、脳卒中、怪我、手術、その他の外傷後に発症することがありますが、そのメカニズムは完全には解明されていません。
CRPSは、激しい痛み、皮膚の温度や色の変化、触覚の過敏性、患肢の腫れなど、さまざまな症状を特徴とします。CRPSに伴う痛みは、通常、最初の傷害や脳卒中などの誘因となる出来事から予想されるよりもはるかに激しいものです。
CRPSには、患肢の神経を直接損傷していない病気やけがの後に発症するⅠ型と、神経の損傷後に発症するⅡ型があります。脳卒中後のCRPSはI型に分類される可能性が高いでしょう。
CRPSを診断するのは難しいことです。その代 わりに、医師は患者の病歴や症状、身体検査や神経学的検査に頼ることが多くなります。
CRPSの治療には、通常、薬物療法、理学療法、心理療法、場合によっては神経ブロックや外科的介入を含む集学的アプローチが行われます。早期治療、特に積極的な理学療法は、疾患の進行を抑えるのに有効な場合が多くあります。
診断基準は？ ※ブダペスト基準
以下の4つのカテゴリーのうち、３項目以上で少なくとも1つの症状を訴える患者：
感覚： 知覚過敏および/またはアロディニアの報告。
血管運動： 体温の非対称性および/または皮膚色の変化および/または皮膚色の非対称性の報告。
皮膚運動/浮腫： 浮腫および/または発汗変化および/または発汗非対称性の報告。
運動/萎縮： 可動域の減少および/または運動機能障害（脱力、振戦、ジストニア）および/または栄養学的変化（毛髪、爪、皮膚）の報告。
評価時に、以下のカテゴリーのうち2つ以上の徴候を少なくとも1つ示す患者：
感覚： 痛覚過敏（ピンポイント刺激）および／またはアロディニア（軽い接触および／または深い体圧および／または関節運動）。
血管運動： 体温の非対称性（1℃以上）および／または皮膚の色の変化および／または非対称性の証拠。
皮膚運動/浮腫： 浮腫および/または発汗変化および/または発汗非対称性の証拠。
運動/萎縮： 可動域の減少および/または運動機能障害（脱力、振戦、ジストニア）および/または栄養学的変化（毛髪、爪、皮膚）の証拠。
徴候や症状をよりよく説明できる診断は他にありません。
研究診断基準では、徴候や症状はある時点で観察されなければなりませんが、必ずしも検査中に認められる必要はありません。研究診断基準はより厳格で、4つの症状カテゴリーの全てに少なくとも1つの症状があり、少なくとも2つの徴候カテゴリーに少なくとも1つの徴候があることが必要です。
CRPSは臨床診断であり、ブダペスト基準は診断に有用であるとはいえ、すべてのCRPS患者を捉えているわけではないことを忘れてはなりません。CRPSの症状や徴候は時間と共に変化するため、患者さんの症状はある時点で異なることがあります。
【検査について】
MRIは,関節周囲の腫れや関節液の貯留を検出するのに役立つ検査です.
Q-sweatは,発汗量を測定するための便利な装置で,体の両側から同時に汗のサンプルを採取する必要があります3）.
交感神経をブロックすることは,痛みが交感神経系によって引き起こされているかどうかを評価するための効果的な手法です.
治療法は？
1．リハビリテーション
病態生理学的異常の理解不足，CRPSを治療するための十分なエビデンスはなく，単独での管理は困難です．治療するためには,発症後1年未満の患者において理学療法と作業療法の併用が効果的であることが示されています.リハビリテーションには,TENS,ミラーセラピー,脱感作,漸増的な体重負荷訓練,ストレッチなどが含まれます.しかし,アイシングは神経系を悪化させるため,避けるべきです.
2．コルチコステロイドやエヌセイズNSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)を含む経口鎮痛薬,および鍼治療
CRPS患者の約20％に鎮痛効果があることが報告されています.ただし,これは弱いエビデンスに基づいています.
3．抗うつ薬 抗うつ薬は,関連するうつ病を治療するために使用されることがあります
4．カルシウム拮抗薬 カルシウム拮抗薬は,交感神経系の効果により血行を改善するのに役立ちます.
5．バクロフェンの髄腔内投与 運動性ジストニアを改善するのに役立ちます.
6．植え込み型経皮的電気神経刺激（TENS）装置
痛みの強さや痛みの知覚を軽減することがあります.脊髄刺激は,CRPSタイプIの患者の痛みの軽減において従来の医学的管理よりも有効であることが示されています.
7．フリーラジカル捕捉剤
過剰な炎症反応を抑制するために提案されています.
8．ステロイド
CRPSにみられる炎症反応を抑制するために使用され,疼痛,浮腫,治療後のスコアに有意な改善をもたらします
9．免疫グロブリン静注 難治性CRPSの疼痛を軽減することができます.
10．高気圧酸素療法
高気圧酸素療法は,CRPSの疼痛,アロディニア,浮腫を減少させ,可動域を増加させ,皮膚の色を正常に戻すのに有効で,忍容性が高い方法です.
11．ケタミン ケタミンは,中枢性感作をブロックするために使用されます.
12．薬理学的管理＋運動野への高周波反復経頭蓋磁気刺激
疼痛を軽減するのに有効であり．これは感覚-弁別，感情-情動のような痛みの異なる
側面を含むMcGill Pain QuestionnaireおよびShort Form-36のスコアにより実証されています．
13．カルシトニン β-エンドルフィンの放出による鎮痛作用と骨吸収の抑制作用があります．
14．ビフォスフォネート
CRPS 患者の疼痛および腫脹を減少させ，可動域を増大させることが示されています．
Graded Motor Imagery (GMI)とは？
Graded Motor Imagery (GMI)は、複合性局所疼痛症候群(CRPS)などの症状に伴う痛みや動きの制限を治療するために開発された治療法です。GMIは、運動や体位に関するメッセージを認識し解釈する脳の能力をターゲットとしています。GMIは主に3つの要素に分けられます：
①ラテラリティの再構築： 「左右弁別訓練」とも呼ばれるGMIの第一段階は、左右の体の部位のイメージを識別することに重点を置きます。患者さんはフラッシュカードやコンピュータープログラムを使用し、ある画像が左右どちらの体の部位のものかを素早く正確に判断するよう求められます。いわゆるメンタルローテーションですね。この段階は、動作を必要とせずに身体の左右を認識・識別する脳の能力を向上させ、動作に伴う痛みを軽減することを目的としています。
②運動イメージ： ラテラリティ再構築が快適に行えるようになると、次の段階である運動イメージが始まります。これは基本的に、動作そのものを伴わない動作のメンタルリハーサルです。患者さんには、実際に動かすことなく、患部の動きを想像してもらいます。この運動をイメージするプロセスは、実際にその運動を行ったときに関与する脳の領域と同じ領域を活性化することが示されています。
以下は、運動イメージによって誰かを誘導する方法です：
誰にも邪魔されずに集中できる、静かで快適な場所を探します。
目を閉じて、しばらくの間呼吸に集中します。
リラックスしたら、行いたい動きをイメージし始めます。腕を上げたり、つま先を丸めたりするような単純な動きでもいいですし、歩いたり、走ったりするような複雑な動きでもかまいません。
イメージしながら、できるだけ多くの感覚を取り入れてみてください。何が見えますか？どのように感じるでしょうか？その動きに関連する音はありますか？より詳細にイメージすればするほど、より効果的です。
この動きを頭の中で「実行」してみましょう。できるだけ鮮明にイメージしてください。
それが終わったら、そっと周囲に意識を戻し、目を開けてください。
以下は、具体的な運動イメージの誘導方法の例です：
腕を動かす 腕の運動：「目を閉じて、高い棚に手を伸ばして本を取っているところを想像してください。腕と肩の筋肉が動いているのを感じてください。あなたの手が本の周りを閉じるのをイメージしてください。本はどんな感じですか？重いですか、軽いですか？硬いですか、柔らかいですか？これらはすべて、あなたの想像の中で起こっていることを忘れないでください。できるだけ現実になるようにしましょう。”
歩くこと 「静かで平和な浜辺の端に立っていると想像してください。水辺に沿って歩き始める自分をイメージしてください。足元の砂、腕の振り、足のリズミカルな動きを感じてください。波の音、カモメの鳴き声を聞いてください。しばらくの間、ただ心の中で浜辺を “歩いて “ください。”
③ミラーセラピー： GMIの最終段階では、鏡を使って患肢が痛みなく動いているように錯覚させます。鏡は患者の正中線上に置かれ、患者は患肢と非患肢で対称的な動きをします。しかし、患者は患肢の動きを映している鏡を覗き込むことで、患肢が痛みなく動いているかのような錯覚を起こします。
GMIは、痛みを伴わない認知運動から始め、より複雑な運動課題へと徐々に進んでいく、段階的なプロセスとして設計されています。GMIの各段階は、脳が次の段階に進むための準備をすることを意図しており、全体的な目的は、脳を正常な運動パターンに戻し、痛みを減少させることです。GMIは、このテクニックの訓練を受けた医療専門家によって指導されるべきであり、その結果には個人差があることに注意することが重要です。
新人が陥りやすいミスは？
①理学療法:CRPSの症状は、患肢への過度な身体的負荷によって増悪する可能性があります。CRPSの症状は、患肢への過度な身体的負荷によって増悪する可能性があり、その結果、疼痛が増大し、患者の進行が後退する可能性があります。具体的な例としては、セラピストが患者に十分な進行と準備なしに、患肢に体重をかける運動を行うように促した結果、痛みが再燃してしまうことが考えられます。
②疼痛管理： よくある間違いは、痛みの主観的な性質を認 識していないことです。痛みの体験は人それぞれであり、ある患者さんには効果があっても、別の患者さんには効果がないこともあります。例えば、セラピストがある疼痛管理法（TENSなど）を多用し、その治療法が患者にとって有効でない場合、他の選択肢を探らず、患者を不必要な不快感から遠ざけてしまうことがあります。
③運動イメージ： 新人のセラピストは、Graded Motor Imageryの最初の段階（ラテラリティの認識）を飛ばして、すぐに運動イメージに入ることがありますが、それぞれの段階は不可欠です。また、セラピストが各ステージに十分な時間をかけていないために、治療効果が低くなっていることもあります。
④脱感作療法： セラピーの進行が早すぎて、患者の痛みや苦痛を増大させている可能性があります。例えば、セラピストがセラピーの初期に手荒すぎるテクスチャーを取り入れると、痛みが再燃し、セラピーが後退する可能性があります。
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 ４万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023)
