【令和版】GASのメリットデメリット 目標設定とGoal attainment scaling リハビリテーション – 脳卒中/神経系 自費リハビリ施設 東京 | STROKE LAB
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【令和版】GASのメリットデメリット 目標設定とGoal attainment scaling リハビリテーション

学生さん
学生さん
目標設定ってリハビリテーションの基本かと思うのですが、いまいち学術的に理解できていません。

どのようなポイントや評価表があるのでしょうか?

ストロボ君
ストロボ君
確かに、目標って当たり前に使いすぎていて、どのように整理し点数化するのか?いまひとつ理解できませんよね。

今回はGoal attaimnent scalingを中心に目標について考えてみましょう。

動画解説は↓↓↓

はじめに

 

 

Goal attainment scaling(GAS)目標達成スケールの紹介

 

ゴール達成スケーリング(GAS)は、介入の過程で患者が設定した個々の目標がどの程度達成されているかを評価する方法です。つまり、定義された目標に対する進捗を測定する治療や治療ツールです。

各患者の目標は介入の始めに特定され、その後、各目標に対して-2から+2の5点スケールで達成レベルが定義されます:

0点は達成予想レベル、つまり目標を表し、+1と+2は予想以上のパフォーマンスを、-1と-2は予想未満の進捗を示します。

この方法の利点は、各個々の患者の特定のニーズと予想される結果を考慮に入れていることです。これは、異なる患者グループを扱う際や、すべての患者に関連する標準的な結果測定を定義することが難しいときに特に役立ちます。

GASはリハビリテーション、精神健康、教育、社会ケアなどのさまざまな分野で使用できます。研究や臨床設定で介入結果と進捗を測定するために特に有用です。

GASの実施手順

 
 
1. 目標の設定:
 
GASの最初のステップは、関連性があり、具体的で測定可能な目標を設定することです。通常、本人(患者またはクライアント)は、臨床医やその他のサービス提供者と協力して、これらの目標を特定します。目標は、本人のニーズや能力に関連したもので、客観的に測定または観察できるものでなければなりません。
 
2. 成果レベルの設定
 
目標が設定されたら、次のステップは成果レベルの設定です。
 
-2:期待よりもかなり低い: このアウトカムレベルは、個人の目標に対する進歩が期待されたものよりもかなり低い状況を表しています。例えば治療目標で言えば、顕著な進歩が見られないか、能力が後退している可能性さえあります。
 
-1: 期待値より低い: このレベルは、その人が目標に向かっていくらか進歩したことを示しますが、期待されたほどではありません。ある程度の改善は見られますが、臨床医が個人とその状態についての知識に基づいて予測したものよりも低いものです。
 
0:期待値: 介入終了までにどの程度の進歩が期待できるかを示す基準値。個人の現在の状態、介入の性質、その他の関連因子を考慮して、期待値は現実的であるべきです。
 
+1: 期待以上: このレベルでは、その人は期待される進歩のレベルを超えています。当初予測された以上の改善が見られますが、合理的で許容できる範囲内の超過達成です。
 
+2:期待以上: この成果レベルは、期待される進歩レベルを大幅に上回ったことを意味します。予測されたレベルよりも大幅に向上しています。このレベルの達成は、状況から通常予想されるレベルを超えていることが多く、介入が非常に成功したことを示す可能性があります。
 
それぞれの目標について、これらのレベルはすべて、具体的で、測定可能で、個人の状況にとって意味のある方法で定義される必要があります。主観的な感情や印象ではなく、観察可能または定量化可能な結果に基づいている必要があります。
 
 
 
3. 介入とモニタリング:
 
目標と成果レベルが設定された後、介入が開始されます。介入期間中、本人の目標達成状況は定期的にモニタリングされ、記録されます。
 
4. 採点:
 
介入後、臨床家またはサービス提供者は、本人の目標達成状況を評価します。事前に設定されたアウトカムレベルに基づき、各目標に点数を付けます。例えば、ある人がある距離を歩く能力を向上させるという目標があり、「期待される」結果が松葉杖を使ってその距離を歩けるようになることであったのに、今では介助なしで歩けるようになった場合、「+1」または「+2」のスコアが割り当てられ、その人の進歩が期待を上回ったことを示します。
 
 
5. GASスコアの計算:
 
GASスコアは、各目標の重みと各目標に割り当てられたスコアを考慮した特定の計算式を適用して計算されます。これによりTスコアが算出され、各個人の進捗状況と期待される達成レベルを比較することができます。
総合的なGAS Tスコアを計算するには、まず各目標の重要性に応じて重みをつける必要があります。具体的な方法はさまざまですが、通常、各目標に1から5までの値を付けます。
そして、各ゴールの加重スコアを合計し、ゴール総数で割って平均スコアを出します。このスコアを、特定の計算式や換算表を使ってTスコアに換算します。
 

 

GAS実施例

更衣動作を例に 基準ライン ー2

     2ヶ月後の目標

-2 (予想よりも大幅に低い) 現状機能

完全な介助なしには服を着ることができず、進歩は見られない

-1 (予想よりも低い) 

上達しているが、全ての留め具や重い衣服など、まだ大幅な介助が必要

0 (予想通り)

自立して服を着ることができるが、余分な時間が必要で、ボタンやジッパーの留め具など特定の作業に苦労する

+1 (予想よりも高い)

自立して服を着ることができるが、靴の紐を結ぶなどより複雑な作業にはまだ苦労する

+2 (予想よりも大幅に高い)

完全に自立して服を着ることができ、全ての留め具や複雑な作業も含めて、脳卒中前の能力に近い時間で服を着ることができる

ベースラインの設定と結果(アウトカム)による振り返り

目標

-2

-1

0 (基準)

+1

+2

1a. 肩の痛みを減らす

VAS 9-10/10

VAS 7-8/10

☑ベースライン

VAS 4-5/10

VAS 2-3/10

☑アウトカム

VAS 0-1/10

1b. 痛みによる夜間の目覚めを減らす

痛みによる夜間の目覚めが1晩に4回以上

痛みによる夜間の目覚めが1晩に2-3回

ベースライン

痛みによる夜間の目覚めが1晩に1回

☑アウトカム

痛みによる夜間の目覚めがたまにあるが毎晩ではない

痛みによる夜間の目覚めが全くない

2. 着替えの容易さ

カーディガンを全く着ることができない

上半身を着替える(カーディガンを着る)のに助けが必要

ベースライン

自分で上半身を着替える(カーディガンを着る)ことができるが遅い

☑アウトカム

ほぼ正常な時間で上半身を着替える(カーディガンを着る)ことができる

上半身の全ての着替えを独立して、正常な時間で行うことができる

3. 運転

運転は無理で、これが将来的にも選択肢にならないことが確認されている

運転は無理だが、適応機能の評価と必要性が調査された後には可能になるかもしれない

ベースライン

アウトカム

改造車で運転することができるが、まだこれを普通の移動手段としては使っていない

改造車を使用して運転することができるが、距離は限定的

改造車で通常の距離を運転することができる

Lynne Turner-StokesGoal attainment scaling (GAS) in rehabilitation: a practical guideより引用・翻訳

目標

-2

-1

0 (期待値)

+1

+2

1.発話の明瞭さを

  改善する

発話が全く聞き取れない、または理解できない

☑ベースライン

聞き手が頻繁に繰り返しを求めるほど発話が理解しづらい

ほとんどの時、発話は理解できるが、一部の単語は繰り返しが必要かもしれない

☑アウトカム

発話が明瞭で簡単に理解でき、繰り返しが必要なのはまれ

発話が完全に明瞭で、繰り返しは一切必要ない

2. 移動能力の向上

援助なしでは移動不能

援助器具や他人の助けがあれば移動できる

☑ベースライン

独立して移動できるが、ゆっくりと/または苦労して

独立して快適に移動できるが、まだ通常より遅い

☑アウトカム

独立して通常の速度で移動できる

3. 料理技能の再獲得

食事の準備のどの段階にも参加できない

簡単なタスクを助けることができるが、常に監視が必要

☑ベースライン

簡単な食事を独立して準備できるが、複雑な食事はまだ援助が必要

ほとんどの食事を独立して準備できるが、複雑なタスクはまだ一部難しいかもしれない

任意の食事を独立して自信を持って準備できる

☑アウトカム

4. 記憶力の改善

リマインドしても重要な情報を頻繁に忘れる、

時折重要な情報を忘れるが、リマインドされれば覚える

☑ベースライン

☑アウトカム

ほとんどの重要な情報を覚えていられるが、時折リマインドが必要かもしれない

全ての重要な情報を覚えていられ、まれに記憶の欠如がある

全ての重要な情報を一貫して覚えていられ、リマインドは必要ない

STROKELAB代表金子も世界作業療法士連盟大会(2014)で発表しました。

GASは一般的に心理的側面やADLの大枠で目標設定されやすいですが、学会では細かな機能面(車いす立ち上がりで手すりの押し方など)について段階付けしました。

機能的側面の細かな目標設定でもGASは有用で、クライエントのニーズを引き出すCOPMとの相性が良いと思います。

GASのメリット・デメリット

メリット デメリット
1. 個別化されたアプローチ 1. 主観性
2. 変化に対する感度 2. 一般化の限界
3. 多様性 3. 時間がかかる
4. 目標設定と説明責任 4. 複雑さ
5. モチベーション 5. 目標設定スキルへの依存
6. 複数の関係者の関与 6. 落胆の可能性
7. 適応性 7. 定期的な見直しと調整が必要
8. 定量化された結果 8. 進捗のすべての側面を捉えられない可能性

メリット:

  1. 個別化されたアプローチ: GASは、個々の特定のニーズと能力に合わせて個別化された測定可能な目標の作成を可能にします。
  2. 変化に対する感度: GASは、個人の目標に対するパフォーマンスや進捗の小さな変化も検出できるため、時間の経過とともに微妙な改善を追跡するのに役立ちます。
  3. 多様性: GASは、物理的、認知的、および感情的な成果を含むさまざまな目標や状況で使用できます。
  4. 目標設定と説明責任: GASは、個人が具体的で現実的な目標を設定し、進捗を追跡し、説明責任を維持するための構造化された方法を提供します。
  5. モチベーション: 達成可能な目標を設定し、それに向かって努力することで、個人は治療や介入により積極的に取り組むことができます。
  6. 複数の関係者の関与: GASは、個人、家族、専門家が共同で目標を設定し、進捗を評価することを促進し、プロセスに対する共通の理解とコミットメントを促します。
  7. 適応性: GASは、異なる文脈、人口、介入に適応できる柔軟で有用なツールです。
  8. 定量化された結果: GASは、進捗と目標達成の定量的な測定を提供し、文書化やコミュニケーションの目的に役立ちます。

デメリット:

  1. 主観性: GASは、目標の設定と進捗評価に主観的な判断に依存しており、バイアスや不一致をもたらす可能性があります。
  2. 一般化の限界: GASは非常に個別化されているため、個人間で結果を比較するのが難しく、調査結果の一般化が制限されます。
  3. 時間がかかる: GASを使用して目標を設定し、それらを評価することは、個人と専門家の両方にとって時間がかかることがあり、大幅な入力が必要です。
  4.  複雑さ: GASは、管理や解釈が複雑であり、結果の誤りや誤解釈につながる可能性があります。
  1. 目標設定スキルへの依存: GASの効果は、設定された目標の質に依存します。これは、スキルと経験が必要です。目標が不適切に設定されると、進捗と結果の評価が正確でなくなる可能性があります。
  2. 落胆の可能性: 個人が目標を達成できなかったり、挫折を感じたりすると、進捗が阻害される可能性があります。
  3. 定期的な見直しと調整が必要: GASは、目標が引き続き関連性と達成可能性を維持するように、定期的な見直しと調整が必要です。この継続的なプロセスは、個人と専門家の両方にとって負担となることがあります。
  4. 進捗のすべての側面を捉えられない可能性: GASは特定の測定可能な目標に焦点を当てていますが、個人の進捗のすべての側面、特に質的な変化や目に見えない変化を捉えることができない場合があります。

 

理学療法士/作業療法士とクライエントとの間で行われる目標設定は、リハビリテーションの複雑かつ基本的な部分です。

 

目標設定とは、「リハビリテーション専門家や学際的なチームが、患者やその家族と一緒に目標を取り決める正式なプロセス」です。

 

効果的なリハビリテーションについて証拠に基づいて説明しています。

 

目標設定は、特定の結果に向けてリハビリテーションの介入を行うために使用され、その結果、患者の満足度を高め、回復を向上させることができます。

 

また、目標設定を共有することで、多職種チームのメンバーを調整し、共通の目標に向かって協力し、重要なことを見落とさないようにすることができます。

 

目標は、リハビリテーション介入の成功を評価するためにも使用できます。

 

目標設定のスタンダード基準はありませんが、達成可能で意味のある結果に向けてリハビリテーション介入を導くために目標設定が優先されます。

 

リハビリテーションにおける目標設定の基礎となる理論、方法、およびエビデンスに関する文献は増え続けています。

目標設定の基本

 

目標設定は心理学に基づいており、人間は行動を変え、目標に向かって努力することができるという信念に基づいています。

 

目標設定がリハビリテーションにとって重要なのは、それが機能的で実生活の活動に直結している場合は特に、患者さんに動機付けを与えることができるからです。

 

意味のある目標は、患者さんの参加意欲を高め、目標を達成するためにリハビリテーションに参加する動機となります。

 

例えば、人工股関節置換術後にリハビリテーションを受けている高齢の患者さんが、自宅で配偶者と一緒に自立した生活をしたいと考えているとします。

 

そのためには、患者さんが自立して動けるようになる必要があり、理学療法や作業療法に参加・実践していけることが重要です。

 

目標設定は、リハビリテーションの焦点をクライエント中心に保つためにも重要です。

 

目標設定は、医療専門家が、医療専門家に都合のよいこと(違いがある場合)ではなく、患者にとって最もよいこと、最も意味のあることを考えて介入を計画するのに役立ちます。

 

生物心理社会的モデルの文脈で目標を考えることは、この患者中心の焦点を維持するのに役立ちます。

 

批判的な吟味・内省と、高度な相互作用とコミュニケーションスキルのさらなる訓練は、このような全体的なアプローチを行うのに役立ちます。

 

目標は、短期、中期、長期など、時間によって定義することができます。

 

例えば、患者さんが機能的な作業を自立して行えるようになることや、歩行器を使って一定の距離を歩けるようになることなどです。

 

 

 

マズローの欲求階層

 

 

マズローの欲求階層

目標は階層的に考えることができます。マズローは、人は生理的欲求を第一の目標とすることを示唆しています。

 

生理的欲求が満たされると、人は次のレベル、安全・安心などの目標を立てるようになります。

 

 

目標設定の方法

 

目標設定とは、患者やクライアントの結果について話し合い、計画し、記録するプロセスです。

 

それは、治療セッション中の理学療法士/作業療法士と患者との会話のように単純な場合もあれば、多職種チームと患者とのミーティングでより複雑で構造的な場合もあります。

 

文献によると、患者の関与を高めるために、意思決定支援ツール(例:プロンプトシート、ワークブック)を使用した、よりフォーマルで構造的なアプローチが提唱されています。

 

また、患者の社会的支援者(家族や友人など)も、患者が特定の目標を達成するために果たすべき役割がある場合には、目標設定に参加するよう呼びかけることができます。

 

 

SMARTの活用

 

目標設定の一般的な方法の一つは、SMART目標に由来しています。

 

SMARTゴールは、プロジェクトマネジメントの分野で生まれました。いくつかのバリエーションがありますが、一般的には、頭文字をとって次のように呼ばれています。

 

 

S 具体的 Specific 

M 測定可能 Measurable 

A 達成可能,割り当て可能 Attainable,Assignable 

R 現実的 Realistic 

T 時間的制約  Time-related    

 

MEANINGの活用

 

リハビリテーションに関連する可能性のある、目標設定のための行動や活動を下支えし、思い出させ、再考を支援するための用語と頭字語です。

 

 

M 意味のある Meaning

E ポジティブな心理状態 Engage

A 心理的な基準 Anchor

N 交渉する Negotiate

I 意図と実行のギャップ Intention-implementation gap

N 新しい目標 New goals

G 行動変容としての目標 Goals as behaviour change 

 

 

ストロボ君
ストロボ君
GASの概要を理解できましたか?それでは論文を紹介します。

 

 

論文紹介

 

 

カテゴリー

療法士専門系
 
 
 

タイトル

Goal attainment scaling(GAS)の活用

Goal attainment scaling as a clinical measurement technique in communication disorders: a critical reviewPubMed Ralf W. Schlosser et al.(2004)

 

なぜこの論文を読もうと思ったのか?

・患者の個別性に合わせた目標を立て、それを数値化して示す評価というものはほとんどない。臨床・研究共に有用と感じ本論文に至る。
 
 
 

内 容

Goal attainment scaling(GAS)

・Goal attainment scaling(GAS)は、目標に対する個々の進捗状況を評価するための手法です。

 

・本稿の目的は、

(a)コミュニケーション障害の分野にGASを導入すること(コミュニケーション障害の分野に関しての内容は本稿では割愛させて頂く)

(b)批判的レビューを提供すること

(c)現場におけるGASを活用する価値・方向性を探ることの三つである。

 

・この活動の結果、

参加者はGASに関わる手順を覚えることができる。

参加者は、クライアントの進捗状況を評価する方法として、GASの肯定的な属性を理解することができるようになる。

参加者はGASの信頼性と有効性を高めるための問題を特定することができる。

 

・Smith(1994)は、このスケールの基準点についていくつかの考慮事項を提示している。

 

予期される結果(0)を決定する際に、臨床家は、治療が成功するという前提に基づいて、治療終了時または予め指定された治療適用時間の間、クライアントの状態を正確に予測しなければならない。

 

・予想される結果のレベルは、臨床医が実際に何が臨床的に有意義であり、このクライアントがフォローアップ時に達成する可能性が高いと真に信じているものでなければならない。

 

 

・期待レベルが設定された後、2つの中間レベル(期待される結果(≧1)、期待される結果(≒1)未満)が決定される。これらの結果は、クライアントで起こり得る可能性があり、現実的に達成可能でなければなりません。

 

・最後に、極端なレベルが設定されます。これらの成果は、特定のクライアントにとって現実的に想定できるより上の成果(≥2)とはるかにマイナスな成果(≦2)です。
 
・Smith(1994)は、これらの極端なレベルが同様のクライアントの5〜10%で発生すると予想されることを示唆しています。

 

・GASの方法論では、5段階の尺度のそれぞれで得点するための基準は、フォローアップ時に指定するのではなく事前に指定しなければならないことが義務付けられています。

 
・基準には、観察からの直接的なデータまたはインタビューなどの間接的なデータを含む、さまざまな情報源からの証拠が含まれる場合があります。フォローアップでは、必要な証拠と比較してパフォーマンスが評価されます。

 

・達成に向けていつ進捗を評価すべきか?治療は、あらかじめ指定された最大数のセッションが完了した後、または少なくとも期待されるパフォーマンスを達成した後に終了する必要があります。

 
・臨床実習では、事前に指定された最大セッション数に達する前にクライアントが期待レベルに達した場合、難易度を上げるか、治療方針に合った別の目標に置き換えることでフォローアップガイドを変更できます。しかし、臨床研究では、治療の比較を行うためにフォローアップの日付と測定値を厳密に守らなければなりません。

 

・期待されるレベルは、最初に最良の2つの中間レベル(すなわち、予想される結果よりも多く、予想される結果よりも少ない)および極端なレベル(すなわち、最善の期待される結果、最悪の期待される結果) 可能性のある結果の範囲で中心点を表すため、期待されるレベルを最初に設定するのが理にかなっています。
 
・期待されたレベルが決定されると、期待されるレベルより若干良好で若干劣る結果を想定することが可能になり、その後、最良の予期される結果と最悪の予期される結果が続く(Smith、1994)。

 

 

・GASの主な強みは、個別化された長期的変化を評価する能力である。 GASは、
(a)ゴール到達度の格付け
(b)集計を通じた目標とクライアント間の比較可能性
(c)機能、障害、および健康(ICF)レベルとドメインの国際分類への適応性
(e)期待される成果に結びついたリンケージ
(f)ゴール達成のファシリテーターとなり得、チームで同一の目標を目指すエネルギー源となり得る。

GASのもう一つの強みは、目標と個人間で正当な比較ができることです。

 

・クライアント全体の目標の全体的な達成・反応性を知りたい場合があります。GASは変化の程度の尺度であるため、プログラム評価に不可欠な情報を提供できるとSmithは主張している。

 

・バイアスを最小限に抑えるためには、主観的データ(例えば、インタビュー、クライアントファイルの進捗ノート)だけでなく、直接観察データなどの客観的データに基づいてGASスコアを決定することが不可欠である。
 
 
 
 

私見・明日への臨床アイデア

 

・GASを用いる事で患者特有の課題を患者、チームで共有しファシリテート出来ると思われる。数値化する事で、各スケールとの相関を見たり、各個人間で比較でき、そしてそのデータの蓄積は予後予測の材料としても有用となってくると思われる。
 
 
 
 
 

 
 
 
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参考論文

・Wade DT. What is rehabilitation? An empirical investigation leading to an evidence-based description. Clin Rehabil. 2020

 

・ Turner-Stokes L. Goal attainment scaling (GAS) in rehabilitation: a practical guide. Clin Rehabil. 2009

 

 

 

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