【保存版】脳卒中後のリハビリテーションにおけるエビデンスに基づく治療ガイドライン – STROKE LAB 東京/大阪 自費リハビリ | 脳卒中/神経系
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【保存版】脳卒中後のリハビリテーションにおけるエビデンスに基づく治療ガイドライン

 

脳卒中の回復と生活再建には、医学的・科学的根拠（エビデンス）に基づくリハビリテーションが欠かせません。しかし、多くの推奨やガイドラインを「そのまま導入する」のではなく、現場の実情や患者さん・ご家族の想い、そして日本の医療・介護システムにあわせて柔軟に活かす視点が大切です。

本資料は、米国心臓協会・米国脳卒中協会（AHA/ASA）がまとめた脳卒中後リハビリテーションに関する最新推奨事項を、原文を忠実に日本語訳し、実際の臨床現場や多職種連携の場面で活用しやすいよう、表形式で整理したものです。

Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association

本表の内容は決して「絶対的な正解」ではなく、あくまで意思決定やケア方針を検討する際の“土台”や“参考軸”となるものです。患者一人ひとりの状態や価値観、多様な社会資源、現場スタッフの創意工夫といった、EBP（科学的根拠に基づく実践）の「アート」と「サイエンス」を組み合わせ、最適なリハビリテーションをともに考えていく――そのための出発点としてご活用ください。

レベル＼クラス クラス I
利益がリスクを大きく上回る「行うべき」		 クラス IIa
利益がリスクを明確に上回る「合理的」		 クラス IIb
利益がリスクとほぼ同等「考慮してもよい」		 クラス III
利益なし／有害「行うべきでない」
レベル A（多施設RCTやメタ解析に基づく） 十分な証拠により、有効性・有用性が確立。【例】「〇〇を行うべき」 複数のRCT等で有効性示唆。【例】「〇〇は合理的」 証拠が一部矛盾するが考慮してもよい。【例】「〇〇も選択肢」 明確な証拠で無効・有害が示されている。【例】「〇〇は行うべきでない」
レベル B（単一RCTや非ランダム化研究） 限定された証拠だが有効性が示唆される。 有効性ありと考えられる。 有効性は確立せず、考慮余地あり。 十分な証拠で無効・有害が示される。
レベル C（専門家の意見や症例報告） 専門家意見や標準治療に基づき有効性あり。 有効性は専門家意見等による。 意見が分かれるが考慮してもよい。 有効性なし・有害と考えられる。

カテゴリ 推奨内容（原文を忠実に和訳） クラス エビデンスレベル
脳卒中後リハビリケアの組織化（ケアレベル） 脳卒中後リハビリの候補となる患者は、組織的・調整的で多職種によるケアを受けることが推奨される。 I A
同上 IRF（回復期リハビリ病棟）への入院資格とアクセスがある脳卒中生存者は、SNF（熟練看護施設）よりもIRFで治療を受けることが推奨される。 I B
同上 外来または在宅環境でも、地域に根ざし調整された多職種リハビリケアが推奨される。 I C
同上 軽度～中等度障害の患者には、早期支援退院（ESD）サービスの利用が妥当である可能性がある。 IIb B
皮膚損傷・拘縮予防 入院中は Braden スケール等の客観的指標を用いた定期的な皮膚アセスメントを行う。 I C
同上 皮膚摩擦・圧迫の最小化、支持面の適正化、過度の湿潤回避、十分な栄養・水分補給を行い、褥瘡を防ぐ。体位交換、皮膚衛生、特殊マットレスやクッションを活用する。 I C
同上 患者・スタッフ・介護者に対し皮膚損傷予防教育を行う。 I C
同上 片麻痺肩を最大外旋位で 1 日 30 分保持するポジショニングは有用と思われる。 IIa B
同上 自動運動がない手に対し、レストスプリントと定期的ストレッチ＋痙縮管理を併用してよい。 IIb C
同上 軽～中等度の肘・手関節拘縮にはシリアルキャスティングや可調式静的スプリントが有用な場合がある。 IIb C
同上 著明な肘拘縮と疼痛に対し、腕橈骨筋・上腕二頭筋などの手術的腱切離を考慮してもよい。 IIb B
同上 片麻痺側の足関節拘縮予防に、夜間や介助立位中のレスト AFO を検討してよい。 IIb B
DVT 予防 虚血性脳卒中では、予防用量の皮下ヘパリン（UFHまたはLMWH）を急性期～リハビリ入院期間または自力歩行回復まで使用する。 I A
同上 虚血性脳卒中では、UFHよりLMWHを用いる方が合理的である。 IIa A
同上 虚血性脳卒中の急性期入院では、間欠的空気圧迫（IPC）を無予防群より優先してもよい。 IIb B
同上 脳出血では、発症 2–4 日後に予防用量の皮下ヘパリン（UFH または LMWH）開始が無予防より合理的である可能性がある。 IIb C
同上 脳出血では、UFH より LMWH を用いる方が合理的である可能性がある。 IIb C
同上 脳出血では、IPC を無予防より優先してもよい可能性がある。 IIb C
同上 虚血性脳卒中・脳出血ともに弾性ストッキングの使用は有用でない。 III B/C
膀胱・腸失禁の治療 入院急性期では、排尿機能評価（既往歴聴取、膀胱スキャンや導尿後残尿量測定など）を行う。 I B
同上 認知的排尿意識の評価は合理的である。 IIa B
同上 フォーリーカテーテルは入院 24 時間以内に抜去する。 I B
同上 排尿失禁改善に、促通排尿、骨盤底筋訓練（退院後）を用いるとよい。 IIa B
同上 退院前の腸機能評価（便性状・頻度・排便習慣など）は合理的である可能性がある。 IIb C
片麻痺肩痛の評価・予防・治療 肩関節可動域やポジショニングに関する患者・家族教育を、特に退院・転院前に実施する。 I C
同上 重度痙縮にはボツリヌス毒素局所注射が有用である。 IIa A
同上 感覚変化やアロディニアを伴う神経障害性疼痛には、疼痛調整薬の試用が合理的である。 IIa A
同上 肩亜脱臼に対し、ポジショニングや支持具・スリングの使用を検討してよい。 IIa C
同上 筋骨格系評価、痙縮評価、亜脱臼の同定、肩部感覚検査は有用である。 IIa C
同上 肩痛に対し表面または筋内 NMES を検討してもよい。 IIb A
同上 軟部組織損傷診断目的での超音波検査は検討してもよい。 IIb B
同上 鍼治療の補助的使用は有用性が不確定である。 IIb B
同上 皮下腱鞘内または肩峰下コルチコステロイド注射の有用性は確立していない。 IIb B
同上 肩甲上神経ブロックは補助療法として検討してよい。 IIb B
同上 重度片麻痺で ROM 制限が強い場合、筋腱切離術（大胸筋、広背筋、肩甲下筋など）を検討してよい。 IIb C
同上 オーバーヘッドプーリー運動は推奨されない。 III C
中枢性疼痛 中枢性脳卒中後疼痛は、他の疼痛原因を除外したうえで確立された診断基準に基づき診断する。 I C
同上 薬剤選択は患者特性・効果・副作用を踏まえて個別化する。 I C
同上 アミトリプチリンとラモトリギンは第一選択薬として妥当である。 IIa B
同上 多職種連携による疼痛管理は薬物療法と併用すると有用である可能性が高い。 IIa C
同上 標準化指標による治療反応モニタリングは有用である可能性がある。 IIb C
同上 プレガバリン、ガバペンチン、カルバマゼピン、フェニトインは第二選択として検討し得る。 IIb B
同上 TENS の有効性は確立していない。 III B
同上 難治性疼痛に対し運動野刺激（MCS）が慎重選択で合理的な場合がある。 IIb B
同上 深部脳刺激（DBS）の有効性は確立していない。 III B
転倒予防 退院後はバランストレーニングを含む運動プログラムに参加させる。 I B
同上 入院中に正式な転倒予防プログラムを提供する。 I A
同上 毎年、適切な転倒リスク評価ツールで転倒リスクを評価することが合理的である。 IIa B
同上 在宅安全・環境調整に関する情報提供を患者・介護者に行うことが合理的である。 IIa B
同上 太極拳は転倒予防に有用な場合がある。 IIb B
けいれん けいれん発症時には可逆的原因検索を含む標準的管理と必要に応じ抗てんかん薬を行う。 I C
同上 予防的抗てんかん薬投与は推奨されない。 III C
脳卒中後うつ・情動障害 PHQ-2 等の構造化抑うつスクリーニングを定期的に実施する。 I B
同上 患者教育を行い、疾病の影響について話し合う機会を提供する。 I B
同上 うつ病と診断されたら、禁忌がない限り抗うつ薬治療を行い効果をモニタリングする。 I B
同上 情動失禁には SSRI またはデキストロメトルファン／キニジンの治療的試行が合理的である。 IIa A
同上 抑うつ・不安などの再評価は有用である可能性がある。 IIa B
同上 精神科医・心理士へのコンサルテーションは有用である。 IIa C
同上 予防的に抗うつ薬を routine で用いる有用性は不明である。 IIb A
同上 薬物＋非薬物療法の併用は検討し得る。 IIb A
同上 個人精神療法単独の有効性は不明である。 IIb B
同上 患者教育・カウンセリング・社会的支援は治療要素として検討し得る。 IIb B
同上 4 週間以上の運動プログラムは補完的治療として検討し得る。 IIb B
同上 早期うつ治療はリハビリ転帰を改善する可能性がある。 IIb B
同上 特定の抗うつ薬クラスは推奨されないが、SSRI は一般的に良好に耐容される。 III A
骨粗鬆症 施設入所者には Ca・VitD 補充を評価し推奨する。 I A
同上 USPSTF の骨粗鬆症スクリーニングを女性脳卒中患者にも適用する。 I B
同上 身体活動量増加は骨粗鬆症リスク軽減に有用である可能性が高い。 IIa B
ADL/IADL 等の障害評価 退院前に ADL・IADL・コミュニケーション・移動機能を正式評価し、転帰計画に反映させる。 I B
同上 SNF/回復期から自宅へ独立生活で退院する場合、生活環境に即した評価を行う。 I B
同上 リハ専門家による機能評価を行う。 I C
同上 ポストアキュートのリハニーズ判定は残存障害、活動制限、認知・嚥下・家族支援など多面的アセスメントに基づく。 I C
同上 退院後 30 日以内に ADL・IADL・移動機能をフォローアップすることが合理的である。 IIa B
同上 標準化指標の継続使用は障害重症度の経時的把握に有用である。 IIa C
同上 バランス・歩行速度指標は退院計画と安全指導に役立つ可能性がある。 IIb B
運動機能評価 筋力・トーン・巧緻性・協調を標準化ツールで評価するのは有用である可能性がある。 IIb C
同上 上肢活動評価の標準化ツール使用は有用である可能性がある。 IIb C
同上 バランス評価の標準化ツール使用は有用である可能性がある。 IIb C
同上 移動能力評価ツール使用は有用である可能性がある。 IIb C
同上 患者報告アウトカムの質問票は検討し得る。 IIb C
同上 加速度計・歩数計等の客観活動量測定は検討し得る。 IIb C
同上 同一指標による定期評価は有用である可能性がある。 IIb C
コミュニケーション障害評価 面接・会話観察・標準化検査で言語／認知コミュニケーションを包括的に評価する。 I B
同上 対面不可時には遠隔リハ（テレリハ）が合理的である。 IIa A
同上 ICF を用いた QOL 指向の優先事項を考慮してよい。 IIb C
認知・記憶評価 退院前に認知スクリーニングを行う。 I B
同上 異常所見時には詳細な神経心理評価が有益な場合がある。 IIa C
感覚障害評価 触覚・視覚・聴覚感覚障害の評価は有用である可能性が高い。 IIa B
嚥下管理・栄養 急性期に早期嚥下スクリーニングを実施する。 I B
同上 訓練を受けた療法士等によるスクリーニングが合理的である。 IIa C
同上 経口摂取前に嚥下評価を行う。 I B
同上 誤嚥疑い例では器械検査を行い、原因を特定し治療計画に反映する。 IIa B
同上 検査選択は施設の可用性等による。 IIb C
同上 口腔ケアプロトコルを実施し誤嚥性肺炎リスクを低減する。 I B
同上 経管栄養は嚥下不能例で 7 日以内に開始する。 I A
同上 短期（2–3 週）の栄養サポートには経鼻胃管を用いる。 I B
同上 慢性嚥下障害には胃瘻を設置する。 I B
同上 低栄養・リスク例には栄養補助食品を検討する。 IIa B
同上 神経可塑性原則を取り入れた嚥下リハは合理的である。 IIa C
同上 行動療法を嚥下治療に組み込むことは検討し得る。 IIb A
同上 鍼治療は補助療法として考慮可。 IIb B
同上 薬物、NMES、PES、tDCS、TMS は現在推奨されない。 III A
認知障害への非薬物療法 認知活動への参加を増やす刺激豊かな環境を提供する。 I A
同上 注意・記憶・半側空間無視・実行機能改善目的で認知リハを行うことは合理的である。 IIa B
同上 練習・代償・適応技術を含む認知訓練は合理적である。 IIa B
同上 内的／外的記憶補助手段の代償方略を検討し得る。 IIb A
同上 空間的全体処理や意味枠組み構築など特定記憶訓練は合理的である。 IIb B
同上 エラーレスラーニングは重度記憶障害のスキル学習に有効である場合がある。 IIb B
同上 音楽療法は言語性記憶改善に有用な場合がある。 IIb B
同上 運動は認知・記憶改善の補助療法として検討可。 IIb C
同上 VR 訓練は有用性が十分確立していない。 IIb C
同上 左 DLPFC への陽極 tDCS は実験段階である。 III B
認知障害への薬物療法 ドネペジルの有用性は確立していない。 IIb B
同上 リバスチグミンの有用性は確立していない。 IIb B
同上 抗うつ薬の有用性は確立していない。 IIb B
同上 精神刺激薬（デキストロアンフェタミン等）の有用性は不明。 IIb C
四肢失行 ストラテジー訓練またはジェスチャー訓練を検討してよい。 IIb B
同上 タスク練習 ± メンタルリハーサルを検討してよい。 IIb C
半側空間無視 プリズム適応、視覚スキャン訓練、OKS、VR、四肢活性化、メンタルイメージ、頸部振動＋プリズムなどを繰り返し実施するとよい。 IIa A
同上 右視野検査は検討可。 IIb B
同上 rTMS は改善に寄与する可能性がある。 IIb B
高次脳コミュニケーション障害 個別化した介入で顕在的コミュニケーション欠如と基礎的認知欠如の双方を標的とすることが合理的である。 IIa B
失語症 言語療法を実施する。 I A
同上 コミュニケーションパートナー訓練を含める。 I B
同上 集中的治療はおそらく有効だが最適量・タイミング等は未確定。 IIa A
同上 コンピュータ化治療は SLT の補完として検討してよい。 IIb A
同上 複数の治療アプローチが有用だが相対的効果は不明。 IIb B
同上 グループ療法は回復期～地域まで有用である場合がある。 IIb B
同上 薬物療法はケースバイケースで考慮するが routine 推奨なし。 IIb B
同上 脳刺激技術は実験段階で routine 推奨なし。 III B
構音障害・運動失調性発音 呼吸・発声・構音・共鳴を含む生理学的支持や声量・速度・プロソディを個別に訓練する。 I B
同上 AAC を補助的に利用する。 I C
同上 テレリハは対面困難時に有用である。 IIa C
同上 環境調整（聴衆教育など）はコミュニケーション効果向上に有用である可能性がある。 IIb C
同上 社会参加促進活動は検討し得る。 IIb C
痙縮 上肢局所痙縮にはボツリヌス毒素注射が推奨される。 I A
同上 下肢痙縮で歩行障害を伴う場合も同様。 I A
同上 経口抗痙縮薬は全身性痙性ジストニアで有用だが副作用に注意。 IIa A
同上 NMES や振動療法は一時的緩和の補助として合理的である。 IIb A
同上 既治療抵抗性重度痙縮には ITB 療法が有用な場合がある。 IIb A
同上 スプリント・テーピングは手首・手指痙縮の予防には推奨されない。 III B
バランス・運動失調 バランス低下・転倒リスクが高い患者にはバランストレーニングを提供する。 I A
同上 必要に応じ補装具や歩行補助具を処方・適合する。 I A
同上 バランス・転倒リスク評価を行う。 I C
同上 姿勢訓練や task-oriented therapy は運動失調リハに検討し得る。 IIb C
移動能力 高頻度反復のモビリティタスク練習を実施する。 I A
同上 足下垂には AFO を処方する。 I A
同上 サーキット式集団訓練は歩行向上に合理的である。 IIa A
同上 有酸素運動・筋力強化を組み込むことは合理的である。 IIa A
同上 NMES は足下垂に対する AFO の代替として検討してよい。 IIa A
同上 トレッドミル（BWS あり/なし）または地上歩行練習＋従来療法は歩行回復に合理的である。 IIb A
同上 ロボット支援歩行訓練は中等度～重度麻痺例に検討してよい。 IIb A
同上 BWS 付き機械歩行は早期非歩行例に検討してよい。 IIb A
同上 鍼治療は歩行機能改善に推奨されない。 IIb B
同上 TENS の有効性は不確定である。 IIb B
同上 リズム聴覚キューイングの有効性は不確定である。 IIb B
同上 EMG バイオフィードバックの有効性は不確定である。 IIb B
同上 VR は歩行改善に有益な場合がある。 IIb B
同上 神経生理学的アプローチ（NDT/PNF 等）の優位性は確立していない。 IIb B
同上 水中運動の有効性は不明である。 IIb B
同上 フルオキセチン等 SSRI の運動回復促進効果は確立していない。 IIb B
同上 レボドパの運動回復促進効果は確立していない。 IIb B
同上 デキストロアンフェタミン／メチルフェニデートは推奨されない。 III B
上肢活動 課題特異的訓練（反復・難易度漸増）を行う。 I A
同上 個別ニーズと生活環境に合わせた ADL 訓練を行う。 I A
同上 同 IADL 訓練も行う。 I B
同上 CIMT / mCIMT は適格者に検討する。 IIa A
同上 中～重度上肢麻痺にはロボット療法で集中的練習を提供してよい。 IIa A
同上 自動運動が最小限の早期～亜急性例や肩亜脱臼例に NMES を検討してよい。 IIa A
同上 メンタルプラクティスは付加的介入として合理的である。 IIa A
同上 筋力強化は課題練習の補助として合理的である。 IIa B
同上 VR は上肢運動練習の手段として検討してよい。 IIa B
同上 体性感覚再訓練は感覚障害例に検討してよい。 IIb B
同上 両側訓練パラダイムは有用な場合がある。 IIb A
同上 鍼治療は ADL・上肢活動改善に推奨されない。 III A
補装具・耐久医療機器 杖・歩行器等は歩行・バランス障害に使用する。 I B
同上 AFO は足関節不安定または背屈筋力低下例に使用する。 I B
同上 車いすは非歩行例または歩行能力制限例に使用する。 I C
同上 適切な場合、適応具・補助具を使用して安全と機能を確保する。 I C
慢性期地域参加 適切なスクリーニング後、個別化した運動プログラムで心肺フィットネス向上と再発予防を図る。 I A/B
同上 公式リハ終了後も在宅・地域運動プログラムへの参加を推奨する。 I A
視覚障害 収束不全には眼球運動訓練を行う。 I A
同上 補償的スキャン訓練は ADL 改善に検討してよい。 IIb B
同上 同訓練はスキャン・読字改善にも検討可。 IIb C
同上 視野欠損にはヨークドプリズムが有用な場合がある。 IIb B
同上 視空間探索訓練は機能的欠損改善に検討可（視野自体は改善しない）。 IIb B
同上 コンピュータ化ビジョンリストレーションはエビデンス不足。 IIb C
同上 視覚-空間/知覚障害には AV 空間探索訓練が視覚探索単独より有効。 I B
同上 特定介入の有効性は不十分。 IIb B
同上 VR の使用は検討可。 IIb B
同上 行動眼科的アプローチ（眼球運動訓練＋色フィルタ等）は推奨されない。 III B
聴覚障害 聴覚障害疑い例はオージオロジスト紹介が合理的である。 IIa C
同上 補聴器など増幅器使用が合理的である。 IIa C
同上 話す際に患者の方を向くなどコミュニケーション戦略を用いるとよい。 IIa C
同上 環境雑音を最小化するとよい。 IIa C
医療・リハ継続性 退院計画時に個別化ディスチャージプランを検討することが合理的である。 IIa B
同上 電話・テレヘルス等の代替コミュニケーションは特に地方在住者で合理的である。 IIa B
家族・介護者支援 家族／介護者をリハの構成要素とすることは有用である可能性がある。 IIb A
同上 家族支援には教育・訓練・カウンセリング・支援構造・財政的支援を含めるとよい。 IIb A
同上 家族は意思決定と治療計画に早期から関与させるとよい。 IIb B
地域資源紹介 急性期・リハ施設は地域資源の最新リストを整備する。 I C
同上 資源選択時に患者・家族の希望を考慮する。 I C
同上 地域資源情報を提供する。 I C
同上 正式・非正式な紹介を行う。 I C
同上 フォローアップし、必要サービスが受けられたか確認する。 I C
地域リハビリ 退院候補で日常的看護・医療が不要な例は地域・在宅リハを検討する。 I A
同上 介護者を訓練・教育に積極的に関与させることが合理的である。 IIa B
同上 ケースマネージャー等による遵守監視計画は有用な場合がある。 IIb B
性機能 退院前と地域移行後に性に関する相談機会を提供するとよい。 IIb B
余暇・レクリエーション 活動的で健康的な生活の重要性を情報提供し、余暇活動を推進する。 IIa B
同上 余暇活動のバリアに対する自己管理スキル育成を支援する。 IIa B
同上 余暇活動教育と自己管理スキルは入院期から開始してよい。 IIa B
就労復帰 職業リハ／職業志向型治療は検討してよい。 IIa C
同上 認知・知覚・身体・運動能力評価を実施してよい。 IIb C
運転復帰 運転適性テスト合格者には認定者による実地走行試験を行う。 I C
同上 認知・知覚・身体・運動評価を行い安全性を確認することが合理的。 IIa B
同上 実地試験不合格者はドライバーリハプログラムへ紹介してよい。 IIa B
同上 ドライビングシミュレーションは適性予測に検討可。 IIb C
入院期リハ介入 早期から組織化された多職種ストロークユニット環境でリハを行う。 I A
同上 予想効果と耐容性に応じた十分な強度のリハを行う。 I B
同上 発症 24 時間以内の高用量極早期動員は 3 か月転帰を悪化させるため推奨されない。 III A
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