【2024年版】腱反射の目的・メカニズムを徹底解説！年齢、叩打角度、性別が与える影響とは？
腱反射の臨床応用
新人療法士石川さんとリハビリテーション医師金子先生の対話形式で解説
- 金子先生：リハビリテーション医師。専門的知識を基に分かりやすい講義を行う。
- 石川さん：新人療法士。現場での経験を積みながら学びを深めている。
金子先生：「さて、今日は腱反射について詳しく話しましょう。腱反射は私たちの診療やリハビリにおいて非常に重要な指標です。特に脳卒中や脊髄損傷の患者さんの神経系評価、さらにリハビリの計画を立てる際にも欠かせません。」
石川さん：「腱反射は、患者さんの神経状態を知る手がかりとして重要だと教わりましたが、具体的にどのようにリハビリに活かせるのかはまだ漠然としています。」
腱反射とは？基本から応用まで
金子先生：「まず、腱反射の基本から整理しましょう。腱反射とは、筋紡錘が感知した伸張刺激が脊髄反射弓を通じて即座に筋収縮を引き起こす反応です。
例えば、膝蓋腱反射では、大腿四頭筋が突然引き伸ばされることで伸張反射が生じます。この反射回路には次の要素が含まれます。」
- 筋紡錘：筋肉の伸展を感知する感覚受容器。
- Ⅰa群求心性線維：筋紡錘から脊髄への信号を伝える。
- α運動ニューロン：脊髄から筋肉へ指令を送り収縮させる。
石川さん：「筋紡錘やⅠa群求心性線維は、筋の張力や動きの制御に深く関与していますよね。」
金子先生：「そうです。腱反射はこうした神経系の反射回路を直接評価できるシンプルかつ強力なツールです。例えば、反射が亢進していれば上位運動ニューロンの障害を、減弱していれば下位運動ニューロンや末梢神経の障害を疑います。」
腱反射とリハビリのつながり
金子先生：「さて、ここからが本題です。腱反射は単なる診断ツールではありません。リハビリの過程で腱反射を利用して次のような応用が可能です。」
1. 痙縮の評価と治療への応用
- 痙縮は腱反射の過剰亢進として現れることが多い。
- 治療例：
- ボツリヌス療法後の反射測定：効果を客観的に評価する。
石川さん：「痙縮患者さんへの治療評価としても役立つんですね。」
金子先生：「その通りです。さらに、反射活動を抑制するための伸張反射抑制訓練も有効です。」
2. 姿勢制御への応用
金子先生：「腱反射は姿勢制御にも密接に関わっています。例えば、歩行中のリズム反射には腱反射が重要な役割を果たします。」
- 例：足関節の反射調整
- 訓練方法：歩行中に足首に軽い抵抗をかけることで腱反射を誘発し、姿勢反応を改善する。
- 効果：反射回路が再活性化し、転倒リスクを軽減。
石川さん：「姿勢制御にも腱反射が関与しているのは初めて知りました。」
腱反射を活用した具体的な訓練手順
金子先生：「次に、腱反射をリハビリで活用する具体的な方法をいくつか紹介しましょう。」
訓練例1：伸張反射を利用した筋収縮誘導
- 患肢を適切に支えながら、腱反射が起こりやすい姿勢を設定。
- 軽く腱を叩いて筋収縮を誘発。
- 筋収縮後に収縮を持続させるよう促す。
ポイント：過度な刺激を与えないこと。患者に不快感を与えない範囲で実施する。
訓練例2：痙縮の抑制を目的とした反復運動
- ゆっくりとしたリズムで筋伸張・収縮を反復。
- 反射活動が亢進している筋にボツリヌス療法を併用。
- 筋の緊張が低下した状態で日常生活動作を促進。
石川さん：「患者さんの筋収縮を安全に誘導するためには、腱反射の理解が欠かせませんね。」
腱反射活用のメリットとデメリット
金子先生：「最後に、腱反射をリハビリに活用する際のメリットとデメリットを整理しましょう。」
メリット
- 即時的なフィードバックが得られる：治療効果をすぐに確認可能。
- 簡便性：特別な機器が不要。
デメリット
- 個人差が大きい：高齢者や慢性患者では反射が鈍化している場合がある。
- 患者の疲労を誘発する可能性：繰り返し刺激を与えると逆効果。
金子先生：「このような視点を踏まえながら、腱反射を使いこなすことが重要です。石川さん、現場でぜひ試してみてください。」
石川さん：「ありがとうございます！患者さん一人ひとりに合った方法を考えていきたいと思います。」
まとめ
腱反射は評価や治療だけでなく、リハビリ全体のプログラムに組み込むことで、脳卒中や神経疾患の患者に大きな効果をもたらします。脳科学的視点や神経学的知識を活かし、患者個々の特性に合わせた活用を行いましょう。
脊髄反射・反射弓
反射とは、刺激に反応して起こる不随意でほぼ瞬間的な動きのことです。反射は刺激に対する自動的な反応であり、反射弓を通じて起こるため、意識的な思考を必要とすることはありません。
反射弓は、そのインパルスが脳に到達する前にインパルスに作用します。
反射弓には次のようなものがあります。
「単シナプス性」：感覚神経と運動神経の2つの神経細胞だけが関わる反射のことです。例えば、膝蓋骨反射やアキレス腱反射、つまりストレッチ反射が、ヒトの単シナプス性反射弓の例として挙げられます。
「多シナプス性」：反射経路の感覚ニューロンと運動ニューロンの間でインターフェースとなる複数の介在ニューロン（リレーニューロンとも呼ばれる）を含みます。
●表在反射：足底反射、腹壁反射、角膜反射など
●深部反射：上腕二頭筋、上腕三頭筋、膝蓋腱反射、アキレス腱反射など
深部腱反射テスト
FMA内で腱反射について解説しています。
意義：求心性神経、脊髄内のシナプス結合、運動神経、下行性運動経路を評価します。
下位運動ニューロンの病変（例えば前角細胞、脊髄根、末梢神経に影響する）は反射を低下させ、上位運動ニューロンの病変は反射を増加させます。
検査する反射には以下のものがあります。
●上腕二頭筋(C5とC6に支配される)
●上腕橈骨筋 (C6による)
●上腕三頭筋 (C7による)
●遠位指屈筋（C8による）
●大腿四頭筋の膝蓋腱（L4による）
●アキレス腱（S1による）
●下顎反射(第5脳神経による)
検査で留意したい点
・検査する筋群はニュートラルな状態でなければなりません（すなわち、伸張も収縮もしない状態です）。
・検査する筋に付着している腱を明確に識別することが重要です。
・打鍵器で腱を容易に叩ける位置に四肢を置きます。
・腱の位置を確認するために、患者に腱が付着している筋肉を収縮させてもらいます。筋肉が収縮すると、腱のような紐が見え、感触も感じられるようになり、腱の正確な位置が確認できるはずです。
・腱を1回、勢いよく叩きます。痛みがあってはいけません。
・この評価システムは、かなり主観的なものです。
・0 収縮の証拠なし
・1+ 低下しているが、まだ存在する（反射低下）。
反射の減退は一般に下位運動ニューロン（脊髄から筋肉に至るα運動ニューロン）の欠損と関連しています（例：ギラン・バレー症候群）。
・2+ 正常
・3+ 超正常（反射亢進）
反射亢進は、しばしば上部運動ニューロン障害に起因するもので、例えば多発性硬化症などで観察されます。
・4+ クローヌス：1回の刺激で繰り返し筋肉が短縮することです。
非対称的な増加または減少に注意します。ジェンドラッシク法とは、両手を合わせ、下肢の腱を叩きながら勢いよく引き離す、あるいは上肢の腱をテストしながら膝を互いに押し合うといった方法で、低活性反射を増強するために使用されます。
病的反射テスト
病的反射（バビンスキー、探索、把握など）は、原始的な反応への回帰であり、皮質の抑制が失われていることを示しています。
その他の反射
クローヌス（突然の受動的腱伸張による筋肉の収縮と弛緩のリズミカルで急速な交替）検査は、足首を急速に背屈させることで行われます。
クローヌスが持続する場合は、上部運動ニューロン障害を示します。
表在反射の意義
腹壁反射：腹部の周囲をなでると刺激され、中枢神経系病変のレベルを判断するのに役立ちます。
角膜反射：綿棒で角膜を優しくなでると誘発されます。この反射は主に、三叉神経（V）または顔面神経（VII）のいずれかの神経が末梢で損傷すると、角膜の瞬目回路が中断されることを知るのに役立ちます。
足底反射：異常反射は、分節反射より上流の皮質脊髄系に代謝的または構造的な異常があることを示します。
論文紹介
カテゴリー
神経系
タイトル
膝蓋腱反射と年齢・叩打角度・性別との関連
Influence of Age on Patellar Tendon Reflex Response.?PMC Annapoorna Chandrasekhar et al.(2013)
なぜこの論文を読もうと思ったのか？
・神経学的評価として腱反射は良く用いられる手法である。その解釈を深めたく本論文に至る。
内 容
目的
・個人の神経学的状態を評価するために一般的に使用される臨床評価に腱反射がある。本研究では、年齢が膝蓋腱反射の応答の大きさに及ぼす影響を調べることを目的としている。
方法
・40人の健常者(19名の男性と21名の女性)がこの研究に参加した。グループ1（26-38歳）、グループ2（39-51歳）、グループ3（52-64歳）の3つの異なるグループに分類された。
・膝蓋腱反射は、左右の膝蓋腱の両側で3つの異なるタッピング角度およびJendrassik操作を用いて誘発された。
・16の反射マーカーを被験者の下肢に取り付けた。
・タップ間に最低5秒間の最低休止時間が設けられた。
・異なる年齢群、性別、および左右の膝蓋腱反射応答を比較した。
結果
・この知見は、年齢は反射応答の大きさに重大な影響を及ぼすことを示唆している。
・45°の角度は、反射応答における年齢に関連する差異を検出するために反射が誘発され得る理想的なタップ角度であり得る。Thamらは（2013）はまた、膝蓋反射を引き出すために最適なタップ角度として45°または60°のいずれかを推奨した。したがって、この研究の知見は、年齢に関連する差異を検出する反射応答を誘発する理想的なタッピング角として45°の角度を支持する。
・全体的に、左右の反射応答に有意差は見られなかったが、右側の反射応答はわずかに高かった。
・すべての叩打角度で男性と女性の間の反射反応に有意差がないことを示された。
腱反射の評価とリハビリ応用：片麻痺患者と脊髄損傷患者の症例解説
症例1：右片麻痺を呈する脳卒中後の患者
患者情報
- 年齢：68歳
- 性別：男性
- 病歴：脳梗塞発症後3ヶ月
- 現在の状態：
- 右上下肢の筋力低下（MMT：右下肢3、右上肢2）
- 右下肢に痙縮（Modified Ashworth Scale：右下肢3）
- 歩行は杖と下肢装具を用いて10m可能
評価場面：腱反射を用いた神経機能評価
目的：中枢神経系の損傷が引き起こす反射の変化を確認し、痙縮の評価および治療計画に役立てる。
膝蓋腱反射（L2-L4）
- ハンマーを用いて右膝蓋腱を軽く叩く。
- 観察結果：右側での反射亢進。足部が過剰に伸展し、大腿四頭筋が強く収縮。
- 考察：上位運動ニューロン障害による痙縮が関与している可能性が高い。
アキレス腱反射（S1-S2）
- 足部を軽度背屈位に保持し、アキレス腱を叩く。
- 観察結果：右側での反射亢進と軽度のクローヌス。
- 考察：錐体路障害により伸張反射が抑制されず、痙縮やバランス障害の原因になっている。
リハビリ応用
痙縮緩和のアプローチ
- ボツリヌス療法の適応を検討し、過剰な反射活動を軽減。
- 電気刺激療法（低周波刺激）を用い、反射活動の抑制を図る。
歩行時の反射調整訓練
- 不安定板を利用し、腱反射を適切に引き出す条件で歩行訓練を実施。
- バランスパッド上での荷重移動訓練により、反射を介した下肢の協調運動を改善。
反射に基づいた筋収縮訓練
- 反射誘発を活用して右大腿四頭筋の筋収縮を引き出し、筋力強化を目指す。
症例2：完全脊髄損傷の患者（胸髄レベル：T10）
患者情報
- 年齢：35歳
- 性別：男性
- 病歴：交通事故による脊髄完全損傷（T10）から6ヶ月経過
- 現在の状態：
- 下肢完全麻痺（MMT 0/5）
- 膀胱・直腸障害
- 腱反射は亢進
評価場面：腱反射を用いた神経機能評価
目的：損傷レベル以下の反射亢進を確認し、リハビリの方向性を設定する。
膝蓋腱反射（L2-L4）
- 観察結果：両側ともに顕著な反射亢進。クローヌスが出現。
- 考察：脊髄損傷による上位運動ニューロン障害の典型的所見。
バビンスキー反射
- 足底外側を刺激し、趾が背屈。
- 考察：錐体路障害の証拠として評価を補強。
リハビリ応用
痙縮管理のアプローチ
- ストレッチや他動運動を毎日実施し、反射活動の抑制を促す。
- 持続的な荷重刺激（スタンディングフレーム）を利用して脊髄内の反射回路を調整。
姿勢制御の促進
- 骨盤周囲の反射活動を活用し、座位姿勢を安定させる訓練を実施。
- 上肢荷重による体幹安定化訓練を並行して行う。
電気刺激を用いた筋収縮誘発
- 神経筋電気刺激（NMES）を用いて、下肢の筋肉を間接的に活性化。
- 効果：筋萎縮の予防、血流改善、反射の再統合。
腱反射を評価と治療に活かす際のポイント
反射の個別性を把握
- 病態に応じた適切な評価と対応を。
過剰刺激のリスク管理
- 腱反射の過剰な誘発が痙縮を助長しないよう配慮する。
患者教育を徹底
- 家族や本人に反射の意義や訓練方法を説明し、セルフケアに繋げる。
腱反射は、単なる診断ツールにとどまらず、リハビリテーションで重要な役割を果たします。患者の反射活動を深く理解し、適切な介入を行うことで、機能回復への道を広げることが可能です。
新人療法士が片麻痺患者・脊損患者の腱反射を評価する際の専門的なポイント
反射の亢進・低下パターンの特定
- 錐体路障害が疑われる場合は亢進、末梢神経障害がある場合は低下が見られることが多いため、それぞれの病態を考慮して評価する。
対称性の確認
- 健側と比較することで異常反射の程度を特定。特に片麻痺患者では、健側を基準に麻痺側の反射を相対的に評価する。
関節の緊張度を事前に確認
- 筋緊張が高すぎる場合、正確な腱反射の評価が難しくなるため、軽いストレッチやリラクゼーションを行ってから実施する。
適切な打鍵力の調整
- 反射槌の使い方を適切に調整し、反射が顕著に出やすい力加減を習得する。特に初心者は「強すぎる」「弱すぎる」場合が多いため注意が必要。
評価する筋の選択と順序
- 主要な腱反射（膝蓋腱反射、アキレス腱反射）だけでなく、上肢（上腕二頭筋反射、三頭筋反射）も含めて多部位で確認する。
クローヌスの評価
- 特に脊髄損傷患者では足関節クローヌスが見られることが多い。クローヌスの有無とその程度を、持続時間や振動回数で記録する。
バビンスキー反射との組み合わせ評価
- 錐体路障害が疑われる場合、腱反射だけでなくバビンスキー反射（足底反射）の陽性反応も確認することで診断の補助となる。
患者の姿勢・体位の適応
- 寝たきりの患者の場合、反射が出やすいポジション（たとえば背臥位や側臥位）を考慮して実施する。適切な体位を取ることで反射評価の精度が上がる。
反射以外の関連反応の記録
- 特に脊髄損傷患者では腱反射を叩いた際、過剰反応として他の筋群の反射性収縮が起こることがあるため、それも記録しておく。
時系列的な変化の把握
- 同じ患者を複数回評価する際には、反射の変化を記録し、リハビリの効果や神経再生の進展を観察することが重要。
これらのポイントを押さえることで、新人療法士でも腱反射評価の信頼性を向上させることが可能になります。腱反射評価を通じて得た情報は、治療方針の調整や予後予測に役立てることができます。
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1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
