【2023年最新】脊椎圧迫骨折(いつの間にか骨折)の症状とリハビリ・治療とは?評価、コルセットまで – 脳卒中/神経系 自費リハビリ施設 東京 | STROKE LAB
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【2023年最新】脊椎圧迫骨折(いつの間にか骨折)の症状とリハビリ・治療とは?評価、コルセットまで

学生さん
学生さん
高齢化が進んで、リハビリされている方の年齢層も高くなった感じがしますね。様々な疾患の患者様がいらっしゃいますが、背骨の問題、脊椎の圧迫骨折を併せ持つ方が多いように感じます。

 

ストロボ君
ストロボ君
近年では、加齢だけでなくコロナの影響などからも活動性も低下して骨も脆くなっている方も多いかもしれないね。今回は、背骨の問題の中でも高齢者の方に多い脊椎圧迫骨折について学んで行ってみようか。

 

 

はじめに:脊椎圧迫骨折の概要

 

図:Wikipediaより引用

脊椎圧迫骨折の定義・説明

 

脊椎圧迫骨折は、主に50歳以上の白人女性によく見られる病気で、彼女たちの4人に1人は生涯で経験するリスクがあります。この病気には、慢性的な痛み、身長の低下、外見の変化、日常生活動作の障害、褥瘡リスク増加、心理的苦痛などの症状があります。多くの場合、身体検査では異常がなく、偶然にX線検査で発見されることがあります。治療には、アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬、医療用麻薬、カルシトニンなどの鎮痛剤が使われます。
一時的なベッドでの安静、装具、リハビリ、神経根ブロック、硬膜外注射などの保存的治療法もあります。一部の患者には、経皮的椎体形成術を検討することもあります。訪問診療医は、危険因子を管理し、骨粗鬆症の治療を通じて椎体骨折を予防することができます。

 

脊椎圧迫骨折の重症度

 

骨粗鬆症性の脊椎圧迫骨折は、椎骨の高さの損失に基づいて、以下のように等級付けされます。

 

 

SQ 法による評価
(Bouxsein ML, Genant HK. International Osteoporosis Foundation. The breaking spine. 2010;
Genant HK, et al. J Bone Miner Res 1993;8(9):1137-48 より著者が改変)

 

本記事の目標

・脊柱の基本的な解剖を理解できる。

・脊椎圧迫骨折の原因、評価、予防、リハビリなどについて理解できる。

 

 

 

臨床に関連する解剖学的構造(腰椎)

 

 

図引用元:VISIBLE BODYより引用

 

腰椎は、5つの椎骨で構成され、脊椎の最も強い安定化筋が腰椎に付着しているため、上半身を支えることができます。また、積み重ねられた構造により、脊髄を損傷から保護できます 1)。

腰椎は屈曲と伸展の可動性が大きいですが、後屈と回旋に関与する程度は低いです。可動性が高いため、腰椎は傷害を受けやすく、椎間板は機械的負荷に対するクッションとして機能します 2)。

 

 

疫学・危険因子

 

腰椎の構造についての図が示されています。

圧迫骨折は、外傷、骨粗鬆症、感染症、および新生物によって引き起こされます。胸腰椎の接合部である移行部(T12-L2)において、骨折が最も多く発生します。この移行部は、胸椎と腰椎が接続する部位であり、胸椎は腰椎よりも可動性が低いため、衝撃の際には移行部が最も大きな荷重を受けることになります。

 

加齢(高齢者)

 

80歳以上の年齢の女性の40%が少なくとも1度圧迫骨折を受傷しています。3)

 

性別による影響、骨粗鬆症

 

閉経後の中年女性(55~65歳)は、ホルモンの変化により、骨粗鬆症を発症しやすくなります 4)。椎体圧迫骨折を発症する女性は、一般的に年齢が上がるにつれて、発生率が男性の2倍になります。米国では、女性1,000人あたり年間10.7人が椎体圧迫骨折を起こすのに対し、男性1,000人あたり5.7人が骨折を起こします。

 

薬による影響

 

特定の薬、例えば経口ステロイド剤、抗うつ剤、糖尿病薬などがあります。

 

脊椎圧迫骨折の既往

 

過去に脊椎骨折を経験した人は、再発する圧迫骨折のリスクが通常の5倍にも高くなることが報告されています。さらに、2回以上圧迫骨折を経験した場合、再び骨折をするリスクは通常の12倍にも上がります。また、骨粗鬆症による椎体圧迫骨折を持つ患者は、椎体の数に比例して死亡率が上昇することがいくつかの患者集団研究から示唆されています。つまり、椎体圧迫骨折が複数ある場合、死亡率がより高くなる可能性があるということです。

 

生活習慣

 

不健康な生活習慣、例えば喫煙、過度の飲酒、座りっぱなしの生活などは骨密度に影響を及ぼします。喫煙や大量のアルコール摂取は、体内のカルシウム吸収能力に影響を及ぼします。

運動能力の低下、平衡感覚の低下

 

Arimaらによると、高齢者のうち2つ以上の椎体に脊椎圧迫骨折がある場合、脊椎圧迫骨折のない高齢者と比較して、歩行能力やバランス能力が低下する可能性が高いことが報告されています。脊椎圧迫骨折は、受傷の原因の半数以上が転倒に起因するとされています。転倒の危険因子の一つとして、バランス機能低下が挙げられます。

腫瘍の骨転移

 

80%の状況で椎骨の腫瘍細胞は、乳がんまたは前立腺がんからの腫瘍細胞によって侵されます。この椎骨へのがんの転移は、椎骨圧迫骨折における一般的な合併症です。

 

 

特徴・臨床症状

 

脊椎圧迫骨折は、骨粗鬆症や外傷によって引き起こされる重篤な状態であり、神経障害のリスクがありますが、神経障害は稀です。この状態の特徴的な症状は、背中の中央部分に疼痛があり、痛みは機能不全につながる重度で非放散性または刺すような性質を持ちます。痛みの場所は、X線写真で骨折部位と一致しますが、高齢者の場合、骨折が自然に起こるため、痛みが全くないこともあります。
骨折はQOLに影響し、障害は5年以上、痛みは2-4年続くことがあります。脊椎圧迫骨折は、慢性疼痛、外観不良、身長の低下、日常生活動作の障害、褥瘡のリスク増加、および心理的苦痛を引き起こす可能性があります。急性の脊椎圧迫骨折の患者は、体位変換、咳、くしゃみ、または持ち上げに伴う突然の背部痛を報告することがあります。

 

評価

 

鑑別診断

 

以下のような疾患との鑑別が必要です。

 

・尾骨痛

・腰椎椎間関節症

・メカニカルストレスによる腰痛

・腰椎椎間板変性症

・腰椎分離症

・脊椎すべり症

・原発性骨粗鬆症

・続発性骨粗鬆症

 

診断方法

 

圧迫骨折は、通常、椎体の側面X線写真(前後方向の写真を含む)によって診断されます。椎体高の20%以上の減少またはベースラインからの4mmの減少が、椎体圧迫骨折のX線撮影の基準です。古典的なX線の結果は、椎体の前方と腹側が楔形に変形していることがあります。つまり、骨折によって椎体が圧縮され、前方と腹側が三角形のように狭まっていることを示します。
既存の脊椎X線と比較することで、臨床医は椎体骨折の診断および年齢を判断することができます。特に保存的、内科的治療を行う場合、圧迫骨折の大部分では単純X線写真で十分です。CTスキャンすることで、骨解剖学的構造の最良の画像化が可能なります。

 

新鮮骨折と陳旧性骨折を判別する(骨折がどれくらい経ったものなのか診る)のは、レントゲンではなく、MRI画像が最適です。

 

Dexa法(X線骨密度測定法検査)は微量な2種類のX線を照射して骨密度を測定する検査です。従来の骨密度検査より精度の高い方法とされています。椎体骨折患者の約半数は骨粗鬆症(Tスコア 値-2.5)、さらに40%は骨減少症(Tスコア 値-1~-2.5)です。

 

アウトカム評価

 

・Visual Analogue Scale(VAS):痛みの主観的評価スケール

・QUALEFFO:脊柱変形を伴う骨粗鬆症患者に対する質問表

・RDQ(Roland-Morris Disability Questionnaire):腰痛による日常生活の障害を患者自身が評価する尺度

・PSFS:患者特異的な質問票

 

などがアウトカム評価として使用されることがあります。

PSFSは障害によって最も影響を受けている活動を患者自身が3つ挙げます。それらに対し0(全くできない)~10(以前と同じようにできる)の間で点数をつけ、その平均点を算出します。

 

療法士による評価

 

主観的検査

 

患者の骨折の受傷機転を十分に聴取することで、根本的な原因の理解に繋がります。原因から再発の予防アプローチも立てやすくなります。

 

安静時痛又はどのような場面で疼痛が増強するのかなど聴取し、客観的な疼痛評価に繋げます。                      

 

客観的検査

 

全般的な静的姿勢の評価

見る方向として、前面、側面、背面の3方向から見て行きます。

その中で鎖骨の位置や肩峰の位置、左右間での非対称性など四肢の位置を観察します。そして、その姿勢と体幹・全身の姿勢の関係性を診ます。筋のボリュームも同様に(例えば三角筋や脊柱起立筋のボリュームなど)観察していきます。

 

圧迫骨折後に呈しやすい円背、頭位前方姿勢の記事は下記を参照してください。

 

 

全般的運動評価

全体を見る6つのポイント

①アライメント

②運動パターン

③可動性

④タイミング

⑤スピード

⑥力

⑦姿勢制御

上記のような視点から、患者の機械的なストレスや筋の弱化又は過活動の部位など推測し、仮説検証しながら治療介入へ繋げていきます。

 

視診・触診を用い、関連部位の軟部組織の状態、筋肉の腫れや過緊張などの有無、骨折部位に限局した圧痛の有無なども見ていけると良いでしょう。

 

胸椎前弯/腰椎前弯の大きさの変化は、腹部スペースの減少または呼吸器の容量の減少につながる可能性があります。内臓の問題、呼吸機能の問題にも目を向けて患者様を評価しましょう。

 

ROM

 

関節可動域では、ほとんどの骨折で脊柱の可動性は制限されます(屈曲/伸展/後屈/回旋)。

 

その他の臨床における身体観察

 

打診

患者は鏡の前に立ち、その後ろに検査者が位置します。そうすることで、相手の反応を測ることができます。しっかり閉じた拳で脊柱を全長にわたって検査します。陽性の場合、患者は鋭い、突然の、骨折に関連する痛みを訴えます。骨折部位を触診または直接打診した際の圧痛、傍脊柱筋のスパズムが認められます。6)

 

仰臥位時の疼痛
患者が検査用ソファーの上で、枕を1つだけ使って仰臥位になるように促された際に、患者に強い痛みが生じ仰臥位で寝ることができないことがある。この症状はMRスキャンを行う理由となります。

 

骨粗鬆症の患者では、身長が低下している可能性があります。

 

 

医学的管理

 

脊椎圧迫骨折の治療には、いくつかの医学的管理方法があります。何よりもまず痛みをコントロールする必要があります。

 

急性期の疼痛コントロールには以下のようなものがあります。5)

 

疼痛コントロールの薬

・非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDs)

・筋弛緩薬

・麻薬性鎮痛薬

・神経障害性疼痛治療薬(三環系抗うつ薬)

・局所鎮痛パッチ

・肋間神経ブロック、経皮神経刺激装置など

 

NSAIDsは鎮静作用がないため、腰痛の第一選択薬となることが多いです。しかし、胃に対し毒性があり、高血圧や冠動脈疾患のある患者には心筋梗塞のリスクが高くなります。

 

オピオイドと筋弛緩剤は、NSAIDsが不十分な場合に強い緩和をもたらすかもしれませんが、依存のリスクと同様に重大な鎮静作用があります。そのため、高齢患者におけるこれらの使用は、慎重にバランスをとる必要があります。

 

予防

 

急性期の疼痛コントロール以外の内科的治療は、骨質を改善し、将来の骨折のリスクを低減することを目的とすべきです。

 

骨粗鬆症の治療薬には、以下のようなものがあります。

 

・ビスフォスフォネート

・選択的エストロゲン受容体モジュレーター

・テリパラチド副甲状腺ホルモン

・カルシトニン

・ビタミンD

 

これらの薬剤は、抗骨吸収または骨形成のいずれかのメカニズムで作用します。

 

リハビリテーション

 

痛みを避けるための日常生活動作と移動に関する教育は、高齢者に多いこの障害にとって不可欠です。まずは、患者が主に疼痛が増強することに恐怖を感じ、運動恐怖症(kinesiophobia)なることを避けなければなりません。まずは、恐怖症を克服し、活動を継続することが重要です。安静は推奨されず、患者が活動を続けることが重要です。

 

筋力強化運動

 

腰部の筋肉を強化し、患者を支える軸筋(特に脊柱起立筋、多裂筋)を強化し、体幹の筋肉も強化することによって、腰部の安定性を向上させることが重要です。

 

痛みの軽減、背部の伸展筋および下肢筋力の増加ならびに姿勢、体幹安定性および体幹可動性の改善を目的とした、手技、エクササイズおよび自主トレ指導などを行います。

 

腹筋、殿筋、腰筋の強化は非圧縮力によって脊髄構造を支えるために重要である。7)

 

背部の伸筋強化プログラムを行った患者は、将来、新たな腰椎骨折に再発する可能性がより低いという結果が出ています。

 

 

装具

 

リハビリテーションの始めには、胸椎・腰椎・仙骨の装具を装着することがあります。療法士が患者に装具の使い方を教え、装具を6~12週間装着させた後、監督下のリハビリを行うことが推奨されます。

装具による椎骨の治癒については、証拠がないことが強調されますが、装具によって身体の姿勢を改善することが確かです。また、骨粗鬆症性の椎体圧迫骨折の患者には、装具が体幹筋力を増加させる効果があります。

脊椎装具の使用は、脊椎の中立的なアライメントを維持し、屈曲を制限するため、骨折した椎骨への軸方向の荷重を軽減します。さらに、装具は傍脊柱筋群の疲労を軽減し、筋スパズムを緩和することができます。

胸椎の骨折は、胸腰椎装具で治療することができます。例えば、以下のようなものがあります。

 

装具の種類

・Jewitt

・十字型前方脊柱過伸展

・Taylor装具

Jewett brace 図引用元:wellcare-supporotsより引用

Taylor brace 図引用元:SAMSONより引用

 

 

STROKE LABにおけるセラピーについて

 

当施設においても脊柱に関連する問題を訴えられる患者様が多くいらっしゃいます。症状にお困りの方は、是非お気軽にご相談頂ければ幸いです。様々な疾患に長年関わっている熟練のスタッフが、適切な評価の下、ご納得の行く治療効果を保証致します。

 

STROKE LABでは個別性に応じた治療介入を行います。治療介入の参考として是非動画をご覧ください。

 

 

治療動画をご覧になりたい方は→こちらよりご覧になれます。

 

 

セラピーの目標

 

・正常な運動パターンの回復

・疼痛、知覚異常の改善

・日常生活動作が快適に遂行できる

・屋外活動(買い物、旅行など)が安全かつ快適に行える

・姿勢全体から機能を高め転倒リスク、再骨折を予防する

・適切な自主トレーニングの指導

 

自主トレーニングの指導

 

 

脊椎圧迫骨折の患者様においては、自主トレーニングも有効です。STROKE LABでは、型にはまった自主トレではなく、ご本人に最適な自主トレを提案させて頂きます。

 

疾患は異なりますが、自主トレーニングを作成していく過程は参考になるかと思われます。

 

三次元を意識した治療介入

 

STROKE LABのセラピーは「姿勢連鎖セラピー」です。局所の治療は勿論のこと、楽に体を動かすことができるように、全身から考え治療していきます。人間の動きを追求する経験豊富なプロフェッショナルが、辛いお悩みに寄り添い、解決致します。是非お気軽にご相談下さい。

 

 

 

無料相談はこちらから予約ページへリンクできます。

 

STROKE LABのセラピーについてより知りたい方は、下記リンクにて解説しております。是非ご参考にしてみてください。

 

 

 

参考文献

 

1)Kinematics of the Spine. In White AA, Panjabi MM, eds: Clinical Biomechanics of the Spine, 1990

 

2)Bogduk N:Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. Elsevier, 2005

 

3)Alexandru, Daniela, and William So:”Evaluation and management of vertebral compression fractures.” Permanente Journal 16.4 (2012). (Level of evidence: 2A)

 

4)Gertzbein SD, Khoury D, Bullington A, St John TA, Larson AI: Thoracic and lumbar fractures associated with skiing and snowboarding injuries according to the AO comprehensive classi cation. Am J Sports Med 2012 Aug;40(8):1750-4.

 

5)Zdeblick TA: Compression and wedge fractures: treatment and recovery. Spine Univers 2009

 

6)Kim DH, Vaccaro AR:Osteoporotic compression fractures of the spine; current options and considerations for treatment. The spine Journal 2006; 6:479-487

 

7)Goldstein, Christina L.et al: “Management of the elderly with vertebral compression fractures.” Neurosurgery 77 (2015): S33-S45. 

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