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【2024年最新版】遠隔リハビリテーションの効果を高める！効率的なアプローチ方法と実施手順ガイド

2024.11.10

遠隔リハビリ（リモートリハビリ）の多角的アプローチ

ある日、リハビリテーション医師の田中先生と新人療法士の石川さんが、脳卒中患者のリハビリテーションのアプローチについて話し合っていました。石川さんがリモートリハビリに興味を持っていることを知り、田中先生は、脳科学とバイオメカニクスを基にしたリモートリハビリの効果と実際の臨床応用について、丁寧に説明することにしました。

1. 脳卒中後の脳可塑性とリモートリハビリの関係

田中先生: 「脳卒中後の患者が運動機能を回復するためには、脳の神経可塑性が重要な役割を果たしているんだ。リモートリハビリテーションでも、この神経可塑性に基づいたアプローチが可能なんだよ。」

石川さん: 「神経可塑性をリモートでどう引き出すのでしょうか？」

田中先生: 「脳卒中後の回復において、脳は新しいネットワークを形成することで欠損した機能を補おうとする。リモートリハビリであっても、定期的な運動やタスクを提供し、視覚・聴覚からのフィードバックを組み合わせることで、脳に刺激を与え続けることができるんだ。」

2. リモートリハビリのメリットと神経生理学的な利点

田中先生: 「リモートリハビリには、患者が自宅で気軽に取り組めるという利点がある。特に、環境がリラックスしたものであることで、海馬や扁桃体への過剰なストレス反応が抑えられ、学習効率が高まるとされている。」

石川さん: 「ストレスが少ない環境だと脳の回復に良い影響があるんですね！」

田中先生: 「そうなんだ。リモートリハビリでは、患者自身が自分のペースで進められるため、運動イメージや動作に対する心理的負担が軽減され、動作が繰り返されることで、皮質脊髄路や補足運動野の活性化が促進される。また、自宅での練習を通じて、視床の役割が強調され、協調的な運動が再学習されやすい環境が作られる。」

3. バイオメカニクス視点：運動連鎖と遠隔指導のポイント

田中先生: 「次に、リモートリハビリで考慮すべきバイオメカニクスの視点について説明しよう。脳卒中患者は、通常の運動連鎖が障害されていることが多く、リモート指導であってもこの部分にアプローチすることが大事なんだ。」

石川さん: 「運動連鎖に対して、具体的にどのように介入できるのでしょうか？」

田中先生: 「例えば、肩の外転や肘の屈曲など、単一の関節動作を指示するだけでなく、複数の関節の連動した動作を誘導するエクササイズを組み合わせるんだ。例えば、上肢挙上の際には体幹の回旋や下肢の荷重変化も観察し、こうした動作をビデオ越しに指導することで、全身の協調性が高まる。」

4. テクノロジーとフィードバックの活用：視覚・聴覚による動機付け

田中先生: 「リモートリハビリには、オンラインツールやフィードバック機能がある。特に、視覚や聴覚からのフィードバックは、動機付けを高めるために効果的だ。例えば、ウェアラブルデバイスを用いてバイタルサインや動作のデータを取得し、リアルタイムで患者に提供することもできる。」

石川さん: 「患者さんがデータを見ながら自分のパフォーマンスを確認することで、どのような効果が期待できるのでしょうか？」

田中先生: 「データを視覚的に確認することで、患者自身が進捗を感じられるんだ。これにより報酬系の活性化が促進され、ドーパミンの分泌が増える。視覚的フィードバックを活用することで、患者のリハビリ参加意欲が向上し、継続的な取り組みにつながるよ。」

5. リモートリハビリでの目標設定と動機付けの重要性

田中先生: 「リモートリハビリでは、短期・長期の目標設定が特に大事になる。短期目標の達成感を患者に感じてもらうことで、神経回路の報酬系を活性化させ、自己効力感を高めるんだ。」

石川さん: 「自己効力感が高まると、神経系にも良い影響があるんですね！」

田中先生: 「その通り。報酬系の刺激によって、線条体の活動が活発化し、反復動作を通じて大脳基底核を中心とした運動の自動化が進むんだ。さらに、課題に対する達成感が自律神経にも良い影響を与え、バイタルサインも安定する。」

6. 安全管理とバイタルサインの監視

田中先生: 「リモートでの指導においては、患者の安全を確保することも非常に重要だ。事前に患者のバイタルサインを確認し、運動の強度に応じて随時モニタリングすることが求められる。ウェアラブルデバイスを使用して心拍数や酸素飽和度を確認し、安全にリハビリが進行できるようサポートする。」

石川さん: 「やはり遠隔でも患者のバイタルサインは重要なのですね。」

田中先生: 「バイタルサインの変動をリアルタイムで把握できることで、遠隔でも患者の状態を即座にフィードバックできる。それにより、患者が自信を持ってリハビリに臨むためのサポートが可能になるよ。」

おわりに

田中先生: 「リモートリハビリはまだ新しい分野だけれども、神経科学やバイオメカニクス、そしてテクノロジーを活用することで、質の高い支援が可能だ。しっかりと患者の進捗や安全を見守りながら、効果的なリハビリを提供していこう。」

石川さん: 「ありがとうございます、田中先生！これからリモートリハビリの活用も視野に入れて、患者さんを支援していきたいです！」

リモートリハビリは、新しいテクノロジーとともに進化を続けており、脳卒中患者の生活の質向上や自立支援に大きな可能性を秘めています。

論文内容

リモート（遠隔）リハビリの課題設定の重要性

タイトル

●リモートリハビリテーション（遠隔リハビリ）における課題設定の重要性

●原著はComparison of finger tracking versus simple movement training via telerehabilitation to alter hand function and cortical reorganization after strokeこちら

なぜこの論文を読もうと思ったのか？

●コロナ渦の現在、リモートの需要は増している。リモートにおいても「質」は重要であると思う。リモートリハビリの実際を学ぶべく本論文に至る。

内　容

背景

●脳卒中リハビリテーションにおいて重要な問題点は機能回復において強制的な「使用」と「学習」のどちらによってより良い影響を受けるかということです。

●脳卒中リハビリでの手指の追跡トレーニングを含む以前の研究で示された手指の動きの改善と脳の再編成の変化は、両訓練条件が含まれていたため、反復的な動き「使用」によるものなのか、正確な動きを生み出すために行われる「学習（認知処理）」による効果なのかを疑問視しました。

●また、行動の改善とそれに関連する脳の再編成が、遠隔地にいるセラピストとの時折の電話会議を伴う自己管理型のコンピューター化された手指追跡トレーニングプログラムを使用して、被験者の自宅で達成できるかどうかを疑問視しました。

●したがって、脳の再編成と手指機能の回復を促進するために、遠隔リハビリテーションにて2つのトレーニング戦略である反復追跡運動（正確さを達成するための時空間処理を含む）と反復単純運動（正確さに注意を払う必要はありません）を比較しました。

方法

●10度の自発的な指の伸展を伴う20人の慢性期脳卒中患者はランダムに反復追跡運動と反復単純運動に割り当てられました。

●麻痺側手指と手関節を使用したコンピュータートレーニングを2週間にわたって実施しました。

●機能の変化はBBT、Jebsen Taylor Test、手指可動域およびfMRI中の手指追跡活性化パラダイムで測定されました。

結果

図引用元：Comparison of finger tracking versus simple movement training via telerehabilitation to alter hand function and cortical reorganization after stroke

●反復単純運動グループは、BBTとJebsen Taylor Testで改善されました。

●BBTとJebsen Taylor Testの反復追跡運動グループの改善は、単純運動グループの改善を上回りませんでした。

●反復追跡グループはテストすべて（BBT、 Jebsen Taylor test、ROM、fMRI実施下での追跡課題）で有意な改善を示した。反復単純運動グループは、BBTとJebsen Tatlor testでのみ改善されました。

●脳の再編成の一貫したグループパターンは明らかではありませんでした。

●遠隔リハビリテーションは、慢性脳卒中の被験者のパフォーマンスを改善するのに効果的かもしれません。

●この研究で指追跡トレーニングに費やされた合計試行回数は900回でしたが、有意な脳の再編成を示した以前の研究では1200回の試行が含まれていました。また、その研究のトレーニング期間は、現在の研究の2週間と比較して、4週間でした。 Karniらは、運動学習中の脳の再編成は、正常な被験者のトレーニング期間に依存することを示しました。

併せて読みたい【脳卒中、手指、リモートリハビリ、遠隔リハビリ】関連論文

●Vol.537.脳卒中患者に対するリモートでのリハビリテーション介入の効果とは？

●Vol.568.手指伸展機能の回復と把持動作（grasp）の関係性とは？　脳卒中/脳梗塞リハビリ論文サマリー

●vol.392:脳卒中後４～８週の手指伸展機能の観察　　　　　脳卒中/脳梗塞のリハビリ論文サマリー

iPadと自宅のテレビを連携させた遠隔リハビリ：実際の症例と手順

この症例は、病院の療法士が脳卒中後の患者に対し、自宅からのリハビリ参加を促すためにiPadと自宅のテレビを連携させ、ビデオ通話やエクササイズ指導を行う取り組みです。ここでは、実際の手順を段階的に説明します。

症例の概要

患者背景：70代の男性、脳卒中後に右半身の麻痺が残存。自宅での運動を指導する必要があるが、対面リハビリへの頻繁な通院が難しいため、リモートリハビリの導入を希望。
遠隔リハビリの目的：患者が安全に日常生活動作（ADL）を向上できるよう、下肢と体幹の強化、バランス改善のエクササイズを自宅で行えるようにする。
使用機材：療法士側はiPad、自宅ではテレビとiPadまたはiPhone（画面をテレビにミラーリングして使用）。

事前準備

デバイスの確認とインターネット接続
- 患者：患者がiPadまたはiPhoneを所有しているかを確認し、安定したWi-Fi環境で利用できることを確認します。
- 療法士：病院のiPadを患者のiPad/iPhoneと接続し、遠隔通話アプリ（ZoomやFaceTimeなど）を使用して、双方でビデオ通話ができるよう設定しておきます。
テレビとの連携
- 患者のiPad/iPhoneの画面を自宅のテレビにミラーリングします。Apple TVやHDMIケーブルなどを使用することで、テレビの大画面で療法士の指示や指導を見やすくします。患者や家族がミラーリング方法を理解しているかも確認しておきます。
リハビリの内容・目的の共有
- 初回のセッションで、遠隔リハビリの目的を患者と共有します。具体的には、関節可動域や筋力の向上、体幹の安定性確保など、リモートでのリハビリの目標を明確にします。

実際のリハビリ手順

Step 1. 接続とセッション開始

療法士はiPadを用い、患者のデバイスとビデオ通話で接続。接続が確認できたら、患者にミラーリングを実施してもらい、テレビで療法士の姿を確認します。

Step 2. 初回評価と姿勢確認

患者が映るようカメラ位置を調整し、基本的な姿勢や立位の状態を確認。療法士は患者の立位姿勢や体幹の安定性をチェックします。
目的：オンラインでも安全に動作ができることを確認し、次の運動に移ります。

Step 3. 体幹と下肢のエクササイズ指導

エクササイズ例 1: 椅子からの立ち上がり運動
- 療法士：患者に椅子に座ってもらい、両手を太ももの上に置くよう指示します。
- 患者：両足を肩幅に開き、療法士の指示に従って立ち上がります。この際、療法士は患者がどのように立ち上がるかを観察し、体幹や下肢の動きを指導します。
エクササイズ例 2: 体幹の左右移動
- 療法士：椅子に座った状態で、体幹を左右にゆっくりと倒すように指示します。
- 患者：体幹を左右に倒し、姿勢の保持や体幹筋のバランスをとる練習を行います。療法士はこの動作を確認し、必要に応じてフィードバックを提供します。

Step 4. リアルタイムでのフィードバックと修正

療法士が画面を通じて、患者の姿勢や動きについて細かくフィードバックを行います。
患者が難しいと感じている部分についても、療法士は別の動作指導やアドバイスを提供。患者が理解しやすいように、視覚的・聴覚的なフィードバックを行います。

Step 5. 質問・応答とモチベーション向上

運動後、患者の感想や質問を聞き取り、患者の理解や安心感を確認。患者が前向きに取り組めるよう、褒めやフィードバックでモチベーションを高めます。
エクササイズの重要性や日常生活での利点について説明し、継続的なリハビリのモチベーションを向上させます。

フォローアップと記録

進捗の記録：毎回のリモートセッションでの進捗を療法士が記録し、患者の体幹の安定性やバランス機能の向上度合いをチェックします。
課題の提示：次回のリハビリまでに自宅で行える簡単なエクササイズを指示し、次のセッションでその経過を確認します。
定期的なフィードバック：療法士は、患者の改善点や新たな課題に対して定期的にフィードバックを提供し、目標の再設定を行います。

この手順により、患者は自宅でもリハビリに取り組め、療法士がリアルタイムで指導できるため、リモート環境でも安全で効果的なリハビリが可能になります。

新人療法士が遠隔リハビリテーションを行う際のコツ

新人療法士が遠隔リハビリを実施する際には、通常の対面リハビリとは異なる技術的なスキルやコミュニケーションが求められます。以下は、遠隔リハビリを効果的かつ安全に行うためのポイントです。

1. 技術機器のセットアップと患者教育

ポイント：ビデオ通話アプリやカメラの位置、音声の設定を確実に確認することで、スムーズなセッションを提供します。患者や家族が操作に慣れていない場合、事前にリハーサルを行うと良いです。

2. 適切なエクササイズの選定

ポイント：遠隔では、特に安全性が重要です。自宅環境で簡単に行える動作や、立ち上がりや体幹のバランス訓練などの基本的なエクササイズに重点を置き、必要に応じて補助具を利用するよう指導します。

3. 安全確保と事故防止のための環境確認

ポイント：リハビリを行う部屋の広さ、照明、周囲の障害物を確認します。事前に患者や家族に安全なスペースの確保を指示し、リスクのある場所での運動は避けるようにします。

4. フィードバックの活用と工夫

ポイント：遠隔では視覚や聴覚に頼るフィードバックが重要です。患者が動作を行った際に即時にフィードバックを行い、良い点や修正点を具体的に伝えます。ポジティブフィードバックを積極的に行うことで、患者のモチベーション向上にも繋がります。

5. 目標設定とエクササイズの記録

ポイント：患者と一緒に短期・長期の目標を設定し、毎回のリハビリセッションで進捗を共有します。毎回のセッションを通じて、記録と評価を行い、患者が成果を実感できるように工夫します。

6. 簡潔でわかりやすい指示

ポイント：遠隔では指示が複雑すぎると患者が混乱します。動作をシンプルな言葉で分かりやすく説明し、必要に応じて手本を示すことで、動作の意図を伝えます。また、患者が理解しやすい言葉を使うことが重要です。

7. 家族のサポートを活用

ポイント：必要に応じて家族にサポートをお願いすることで、患者がより安全にリハビリに取り組めます。家族が補助に入ることで、療法士は遠隔であっても動作の評価と調整が行いやすくなります。

8. 運動負荷の調整

ポイント：患者の状態を確認しながら運動負荷を調整することが必要です。遠隔では観察が制限されるため、患者の自覚症状や表情、疲労度に注目し、無理のない範囲で負荷をかけます。特に高齢者や体力が低下している患者には、休憩をはさみつつ指導します。

9. 事前にトラブルシューティング計画を用意

ポイント：通信トラブルや機器の不具合が発生することを想定し、代替手段（電話でのフォロー、メールでの指示など）を準備します。患者や家族に、トラブル発生時の連絡方法や再接続の手順を伝えておきます。

10. オンラインでのモチベーション維持法

ポイント：対面のような直接的なコミュニケーションが難しいため、励ましや進捗を褒めることで患者のモチベーションを高めます。また、患者の成果や改善点を視覚的にフィードバック（グラフやビデオなど）することで、遠隔リハビリの効果を実感させます。

これらのポイントを踏まえた遠隔リハビリにより、新人療法士は、対面に近い安心感と有効性を患者に提供できるでしょう。また、患者自身がリモート環境に適応するサポートをすることで、効果的な遠隔リハビリが実現します。

退院後のリハビリは STROKE LABへ

当施設は脳神経疾患や整形外科疾患に対するスペシャリストが皆様のお悩みを解決します。詳しくはHPメニューをご参照ください。

STROKE LAB代表の金子唯史が執筆する 2024年秋ごろ医学書院より発売の「脳の機能解剖とリハビリテーション」から
以下の内容を元に具体的トレーニングを呈示します。

STROKE LABではお悩みに対してリハビリのサポートをさせていただきます。詳しくはHPメニューをご参照ください

執筆監修　金子唯史

1981 ：長崎市生まれ
2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院　入職
2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院　入職
2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了
2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職
2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立　
　　　  脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート
2017： YouTube　「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設　現在計 9万人超え
2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任

【著書,翻訳書】
近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) 
エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014)
エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014)
新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 
脳卒中の動作分析:医学書院 (2018)
脳卒中の機能回復:医学書院 (2023)
脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)