【2022年最新】腹部 打診・触診・聴診・視診ー 看護・リハビリ・内臓評価・胃・肝臓・腎臓のアセスメントー – 脳卒中/神経系 自費リハビリ施設 | STROKE LAB 東京
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評価シリーズ

【2022年最新】腹部 打診・触診・聴診・視診ー 看護・リハビリ・内臓評価・胃・肝臓・腎臓のアセスメントー

学生さん
学生さん
学校で内臓の解剖学を学びました。

実際は打診や聴診が大切かと思っています。

詳しく実技まで学びたいです。

ストロボ君
ストロボ君
確かに実技まで学ばないと現場で通用しませんよね。

今回は写真と動画でしっかり解説しますね!

はじめに

 臨床で腹部症状をみかけることは多く、日常生活動作やリハビリに支障をきたします。

 

そのため、視診・触診・打診・聴診などを駆使して問題点を特定し、治療を進めていきます。

 

特に脳卒中やパーキンソン病などの神経系疾患では便秘を合併しやすいといわれています。

 

2013年Chun-Ju Lin1)らは、脳卒中患者を対象に便秘について研究報告を行っています。

 

【目的】

便秘は脳卒中後の合併症として一般的である。本研究は、リハビリテーション病棟における脳卒中後の便秘の発生率と臨床経過を記録するとともに、この状態に独立して関連する因子を特定することを目的としたものである。

 

【方法】

2010年8月1日から2011年7月31日の間に急性期脳卒中により当院のリハビリテーション病棟に入院した患者を対象とした後方視的研究である。脳卒中後の便秘は、下剤の使用、機能性便秘のRome II診断基準、または宿便を定義とした。調査項目は、基本的な人口統計データ、障害の有無、障害の程度(Barthel indexによる評価)、歩行能力、服用薬、合併症であった。

 

【結果】

対象患者155名のうち123名(79.4%)が脳卒中後の便秘を有していた。123名全員が経口下剤を使用し、56名が直腸薬を追加投与され、13名が退院時に下剤の使用を中止した。脳卒中後便秘の患者は、主要な医学的合併症を持つ可能性が高かった(p = 0.04)。直腸薬を使用した患者は、経口下剤のみを使用した患者に比べ、主要な医学的合併症のリスクが高かった(p<0.01)。脳底部病変は脳卒中後の便秘の独立した予測因子であった(p=0.003)。障害が重いほど便秘の重症度は高くなり、それは直腸薬の使用によって示された。

 

【結論】

脳卒中後の便秘は、入院中のリハビリテーションでよく見られる合併症である。医療従事者は脳卒中後の便秘の発生率について知っておく必要がある。脳卒中患者の腸機能のスクリーニングと管理のための標準的なガイドラインを確立するために、さらなる研究が必要である。

 

このように腹部疾患の患者だけに関わらず、脳卒中患者でも腹部症状に注意してリハビリテーションを進めていく必要があります。

 

今回の記事を読むことで腹部評価の目的や方法を理解し、腹部疾患のみならず脳卒中やパーキンソン病といった神経系疾患への応用も可能となります。

 

動画で解説↓↓↓

 

 

事前説明

 

・手を洗い、必要に応じて防護服を着用します。

・自分の名前と役割を含め、患者に自己紹介します。

・患者の名前と生年月日を確認します。

・患者にやさしい言葉遣いで検査の内容を簡単に説明します。

・審査を進めるための同意を得ます。

・ベッドの頭の角度を45°に調整します、患者に寝て頂きます。

・検査のために患者の腹部を見えるようにして頂きます(必要な場合にのみ露出できるよう毛布を用意し、ブラジャーを外す必要がないことを患者に知らせます)

・下肢が見えると、末梢浮腫を評価するのに有用です。

・臨床検査に進む前に、患者に痛みがあるか尋ねます。

 

 

全般的評価

 

全体の把握

●臨床徴候

ベッド上で安静姿位の患者を検査し、臨床的徴候を探します。

 

・年齢:おおよその年齢は、可能性の高い病状の検討に役立ちます。若年者は炎症性腸疾患(IBD)などの診断を受ける可能性が高く、高齢者では慢性肝疾患や悪性腫瘍を患う可能性が高くなります。

・混乱:肝性脳症や末期肝疾患の特徴であることがよくあります。

・痛み:不快に見える場合は、痛みがどこかにある可能性があります。

・明らかな傷跡:以前の腹部手術に関する手がかりとなる可能性があります。

・腹部膨満:腹水や腸閉塞と関連します。

・蒼白:皮膚の淡い色は貧血(例:胃腸出血や栄養失調)を示唆する可能性があります。健康な人は、蒼白に似た薄い顔色をしている可能性があるので注意してください。

・黄疸: ビリルビンが高いと皮膚や白目に黄色または緑がかった色素沈着がみられます(例:急性肝炎、肝硬変、胆管炎、膵臓癌)。

・色素沈着過剰:ヘモクロマトーシスにより青銅色の皮膚がみられます。

・浮腫:通常、手足(例:ペダル浮腫)または腹部(腹水)に現れ、腹部疾患では肝硬変に関連することがよくあります。

・悪液質:栄養補給で改善しない進行中の筋肉喪失。悪液質は、一般的に悪性腫瘍(例:膵臓//胃癌)および進行した肝不全に関連しています。

・ヘルニア:ベッド上で見えることがあり、咳をするように頼むと、ヘルニアがより顕著になります(例:臍/切開ヘルニア)。

 

●物品・機器

患者の病歴や現在の臨床状態に関する可能性のある物品または機器を探します。 

 

・ストーマバッグ:位置を確認することで、ストーマのタイプが分かります(例えば、人工肛門は通常、左腸骨窩にありますが、回腸瘻は右腸骨窩にあります)。

・外科的ドレーン:ドレーンの位置とドレーン内の内容物(血液、乳び、膿など)の種類/量を確認してください。

・栄養チューブ: 栄養チューブ(経鼻胃管/経鼻空腸など)の存在と、患者が現在栄養補給されているかどうか確認してください。

・その他の医療機器: ECGリード、薬剤、完全非経口栄養、カテーテル(尿の量/色に注意)および静脈内アクセス。

・移動補助具:車椅子や歩行補助具は、現在の移動状態を示します。

・バイタルサイン:バイタルサインの記録は、患者の現在の臨床状態と時間の経過とともにどのように変化したかを示します。

・体液バランス:体液バランスチャートは、患者の体液の過剰または脱水状態を示します。

・処方箋:個人的な処方箋は、患者の最近の投薬に関する有用な情報です。

 

●手掌・手背

・蒼白:基礎となる貧血(例:悪性腫瘍、胃腸出血、栄養失調)を示唆している可能性があります。

・手掌紅斑:慢性肝疾患に関連する可能性のある発赤(妊娠中の通常の所見でもあります)。

 

●ネイルサイン

さじ状爪:鉄欠乏性貧血(クローン病の吸収不良など)に関連するスプーン型の爪。

白血病:低アルブミン血症に関連する爪床の白化(例:末期肝疾患、タンパク質喪失性腸症)。

 

●ばち指

【検査方法】

患者に人差し指の爪を背中合わせにするように依頼します。

健常者では、指の間に小さな菱形(シャムロスの窓)を観察できますが、異常な場合は菱形がなくなります

 

ばち指 は、 末端指骨の軟部組織腫脹を伴い、爪と爪床との間の正常な角度が失われます。これはいくつかの基礎疾患と関連していますが、腹部疾患では、炎症性腸疾患、セリアック病、肝硬変、消化管リンパ腫などと関連します。 

 

●羽ばたき振戦

【検査方法】

手関節背屈位で手を伸ばし、30秒間その位置を保持した状態で評価します。

 

羽ばたき振戦は、手の羽ばたき運動を引き起こすミオクローヌスの一種です。

腹部検査で最も可能性の高い原因は、肝性脳症(高アンモニア血症による)または腎不全に続発する尿毒症のいずれかです。2型呼吸不全に続発するCO2貯留も、羽ばたき振戦の原因として考えられます。

 

●触診

デュピュイトラン拘縮は、手のひら筋膜の肥厚を伴い、その結果、手のひら筋膜の索が発達し、最終的に指と親指の拘縮変形を引き起こします。遺伝、過度のアルコール使用、加齢、性別、糖尿病など、デュピュイトラン拘縮の発症に関連する多くの要因があります。

 

【検査方法】

患者の手を支え、手のひらを触診して、ひも状に感じられる肥厚した手のひら筋膜の帯を検出します。

 

腕と腋窩

●腕

・あざ:肝硬変などの肝疾患により凝固異常の可能性があります。

・表皮剥離: 掻痒を和らげようとした引っかき傷。腹部検査では、胆汁うっ滞を示唆している可能性があります。

・針の跡:静脈内薬物使用はウイルス性肝炎のリスク増加と関連している可能性があるため、注意することが重要です。

 

●腋窩

・黒色表皮腫:良性(一般的には黒い肌の人)またはインスリン抵抗性(例:2型糖尿病)または胃腸の悪性腫瘍(一般的には胃癌)に関連する腋窩皮膚の黒ずみ(色素沈着過剰)および肥厚(角質増殖) 。

・脱毛:鉄欠乏性貧血および栄養失調に関連する腋毛の喪失。

 

 

●目

【検査方法】

患者の瞼を動かし、腹部疾患を示唆する徴候がないか調べます。

 

・結膜蒼白:基礎となる貧血を示唆します

・黄疸:強膜の上部で最も顕著にみられます(上まぶたを持ち上げる時、患者に下を向いてもらいます)。

・角膜弓:末梢角膜に位置する、かすんだ白、灰色、または青の不透明なリング。通常、60歳以上の患者に発生します。高齢の患者では、この状態は良性と見なされますが、50歳未満の患者に存在する場合、高コレステロール血症が示唆されます。

・黄色腫:高コレステロール血症に関連する目の周りの黄色の隆起したコレステロールに富む沈着物。

・カイザー・フライシャーリング:ウィルソン病に関連する虹彩を囲む暗いリング。この病気は、肝臓による異常な銅の処理を伴い、さまざまな組織(肝硬変を引き起こす肝臓を含む)に蓄積および沈着をもたらします。

・辺縁周囲注射:虹彩に隣接する結膜の領域の炎症。辺縁周囲注射は前部ブドウ膜炎の兆候であり、炎症性腸疾患に関連している可能性があります。前部ブドウ膜炎の他の臨床的特徴には、羞明、眼痛、視力低下などがあります。

 

●口

【検査方法】

患者に口を開けてもらい、腹部疾患を示唆する徴候がないか調べます。

 

・口角炎:口角に影響を与える一般的な炎症状態。鉄欠乏症(例:胃腸の悪性腫瘍、吸収不良)を含む幅広い原因があります。

・舌炎:鉄、B12および葉酸欠乏症に関連する舌の滑らかな紅斑性肥大(例:炎症性腸疾患に続発する吸収不良)。

・口腔カンジダ症:一般的に免疫抑制に関連する真菌感染症。それは、下にある紅斑性粘膜を明らかにするために簡単に拭き取ることができる偽膜状の白いスラウによって特徴付けられます。

・口内炎:口内の粘膜に発生する円形または楕円形の潰瘍。口内炎は通常良性ですが(ストレスや機械的外傷などによる)、鉄分、B12、葉酸の欠乏、クローン病に関連している可能性があります。

・色素過剰の斑点:胃腸管にポリープが発生する常染色体優性遺伝性疾患であるポイツ・ジェガーズ症候群の病因。

 

【検査方法】

リンパ節腫脹の触診では左鎖骨上リンパ節(Virchowリンパ節)に特に注意を払いながら、両側の鎖骨上窩を触診します

 

左鎖骨上リンパ節(Virchowリンパ節)は腹腔からリンパドレナージを受けるため、Virchowリンパ節の拡大は転移性腹腔内悪性腫瘍(最も一般的には胃癌)の最初の臨床徴候の1つである可能性があります。右鎖骨上リンパ節は胸部からリンパドレナージを受けるため、この領域のリンパ節腫脹は転移性食道癌(および他の胸部内臓からの悪性腫瘍)と関連している可能性があります。

 

胸部の視診

【検査方法】

腹部疾患を示唆する徴候がないか、胸部の視診を行います

 

・クモ状血管腫:循環エストロゲンのレベルの上昇によって放射状に伸びる細い赤い線を伴う中央の赤い丘疹を伴う皮膚病変。クモ状血管腫は一般的に肝硬変に関連していますが、妊娠中または経口避妊薬を組み合わせて服用している女性でも正常な所見である可能性があります。5つ以上存在する場合は、肝硬変などの病状に関連している可能性が高くなります。

・女性化乳房:循環エストロゲンのレベルの上昇によって引き起こされる男性の乳房組織の拡大(例、肝硬変)。その他の原因には、ジゴキシンやスピロノラクトンなどの薬が含まれます。

・脱毛:循環エストロゲンのレベルの上昇によっても引き起こされます。一般的な栄養失調も脱毛を引き起こす可能性があります。

 

腹部の視診

【検査方法】

腹部の検査とその後の触診のために患者さんをベッドで仰向けに寝てもらいます

腹部疾患を示唆する徴候がないか、患者さんの腹部を視診します

 

・瘢痕:過去の手術歴が分かる手がかりとなります。

・腹部膨満: 6つの原因(脂肪、体液、放屁、糞便、胎児または劇症の腫瘤)を含む広範囲の病状によって引き起こされる可能性があります。

・メドゥーサの頭:門脈圧亢進症(肝硬変など)に関連する充血した臍傍静脈。

・脈理(ストレッチマーク):皮膚の急速な成長または過度の伸長によって引き起こされます(例えば、腹水、腹腔内悪性腫瘍、クッシング症候群、肥満、妊娠)。

・ヘルニア:患者に咳をして、腹壁からの突起(臍ヘルニア、切開ヘルニアなど)がないか観察します。

・カレン徴候:出血性膵炎に関連する臍の周囲の組織のあざを確認します(後期徴候)。

・グレイターナー徴候:出血性膵炎に関連する脇腹のあざを確認します(後期徴候)。

 

●ストーマ

ストーマが存在する場合は、次の特性を評価します。

 

・位置:ストーマの種類により位置が異なります(例えば、人工肛門は通常、左腸骨窩にあり、回腸瘻および人工膀胱は通常、右腸骨窩にあります)。

・内容物:便(例:人工肛門造設術または回腸瘻造設術)または尿(例:人工膀病)の場合があります。

・便の一貫性:液体(回腸瘻造建術)または固体(人工肛門造設術)のどちらであるかに注意してください。

・注ぎ口:人工肛門造設術は、注ぎ口がなく皮膚と同じ高さになりますが、回腸瘻造設術と人工膀胱には注ぎ口があります。

 

 

腹部の触診

●腹部の浅い触診

【検査方法】

腹部の9つ領域を弱い圧力で触診し、臨床的徴候を評価します。

 

 ・圧痛:腹部を押したときの痛みを評価します

・反張圧痛:ゆっくりと圧迫された腹壁が急速に解放され、突然の鋭い腹痛を引き起こすときに存在すると言われています。これは非特異的で信頼性の低い臨床徴候であり、場合によっては腹膜炎(虫垂炎など)に関連している可能性があります。

・筋性防御:痛みに反応した腹筋の収縮がみられます。

・不随意な筋性防御/筋硬直:腹膜炎(虫垂炎、憩室炎など)に関連する触診で発生する腹部の筋肉の不随意な緊張

・ロブシング徴候:左腸骨窩の触診により、右腸骨窩に痛みが生じます。この兆候は虫垂炎を示すと言われていましたが、信頼性は低く、左または右腸骨窩に影響を与えるあらゆる原因の腹膜炎症を示しています。

・腫瘤:軽い触診では、大きな腫瘤または表面的な腫瘤(ヘルニアなど)が認められる場合があります。

 

●腹部の深い触診

【検査方法】

9つの腹部領域のそれぞれをもう一度触診します。今回は、より深い腫瘤を特定するために、より大きな圧力をかけます。不快に感じるかもしれないので、事前に患者に確認します。また、不快でないか患者の顔を注意深く確認します。

深い触診中に腫瘤が確認された場合は、次の特徴を評価してください。

 

・場所: 9つの腹部領域のうち、腫瘤がその中のどこにあるか確認します。

・サイズと形状:塊のおおよそのサイズと形状を評価します。

・一貫性:質量の一貫性を評価します(例:滑らか、柔らかく、硬く、不規則)。

・可動性:塊が表面または下にある構造に付着しているように見えるかどうかを評価します。

・拍動性:腫瘤が拍動性を感じ、血管の病因(腹部大動脈瘤など)を示唆している場合は注意してください。

 

●肝臓の触診

【検査方法】

1.手掌で右腸骨窩から触診を開始します。

2.患者に深呼吸をしてもらいながら腹部を触診します。吸気中に肝臓の端が手の下を通過するのを感じてください(腹部の低い位置での触知可能な肝臓の端は、肉眼的肝腫大を示唆しています)。

3.この触診のプロセスを繰り返し、右腸骨窩から右肋骨縁に向かって12cm上に移動します。

4.肋骨縁(通常はその下12 cm)に近づくと、健康な人では肝臓の縁が触知できるようになることがあります。

 

肝臓の端を特定できる場合は、次の特性を評価します。

・肋骨縁より下の伸展度: 2cmを超える場合、これは肝腫大を示唆します。

・肝臓の縁の一貫性:結節性の一貫性は肝硬変を示唆しています。

・圧痛:肝臓の圧痛は、肝炎または胆嚢炎を示唆している可能性があります(胆嚢を触診している可能性があるため)

・拍動性:拍動性肝腫大は、三尖弁逆流と関連しています。

 

肝腫大の原因

・肝炎(感染性および非感染性)

・肝細胞癌

・肝転移

・ウィルソン病

・ヘモクロマトーシス

・白血病

・骨髄腫

・腺熱

・原発性胆汁性肝硬変

・三尖弁逆流

・溶血性貧血

 

●脾臓の触診

【検査方法】

1.手掌で右腸骨窩から触診を開始します。

2.患者に深呼吸をしてもらいながら腹部を触診します。吸気の際に、脾臓の縁が手の下を通過するのを感じてください(脾臓の端を確認できる場合があります)。

3.この触診のプロセスを繰り返し、右腸骨窩から左肋骨縁に向かって12cmずつ移動します。

 

健康な人では、脾臓を触診することはできません左肋骨縁で触知可能な脾臓は、脾腫を示唆します(脾臓がこの場所で触知可能であるためには、通常の約3倍のサイズである必要があります)。

 

脾腫の原因

脾腫には、以下を含むがこれらに限定されない幅広い原因が考えられます。

・肝硬変に続発する門脈圧亢進症

・溶血性貧血

・うっ血性心不全

・脾臓転移

・腺熱

 

●腎臓の触診

【検査方法】

1.左手を背中側の左肋骨下縁に置きます。

2.次に、左脇腹の左肋骨縁のすぐ下の前腹壁に右手を置きます。

3.指を一緒に押し、左手で上向きに、右手で下向きに押します。

4.患者に深呼吸をしてもらいます。そうすると、腎臓の下部が指の間を移動するのを感じます。

5.腎臓の弾力性がある場合は、そのサイズと一貫性を確認します。

6.反対側でも同じように繰り返して、右腎臓を触診します。

 

健康な人では、通常腎臓の弾力性がありませんが、肥満度指数が低い患者では、吸気中に下部が触診されることがあります。

 

腎臓の肥大の原因

多発性嚢胞腎またはアミロイドーシスでは、両側に肥大した弾力性のある腎臓が発生する可能性があります。

片側のみ肥大した、弾力性のある腎臓は、腎腫瘍によって引き起こされる可能性があります。

 

●大動脈の触診

【検査方法】

1.両手で正中線のへそのすぐ上で深い触診を行います。

2.検者の指の動きを確認します。

 

健康な人では、大動脈が拍動するたびに手が上に動き始めます。

手が外側に動く場合は、腹部大動脈瘤などの存在を示唆しています。

これは大まかな臨床検査であり、腹部大動脈瘤の診断には、さらなる検査が必要になります。

 

腹部の打診

●肝臓の打診

【検査方法】

1.右腸骨窩(触診の開始位置と同じ)から右肋骨縁に向かって、12 cmずつ打診し、打診音が濁音になる位置が肝臓下部の境界を示します。

2.打診音が濁音から清音に変化して肝臓上部の境界を示すまで、12cmずつ打診を続けます。

3.肝臓の上下の境界線から、おおよそのサイズを推定します。

 

●脾臓の打診

【検査方法】

右腸骨窩(触診の開始位置と同じ)から左肋骨縁に向かって12 cmずつ打診し、打診音が共鳴から鈍くなったところで、脾臓の位置を示します(脾腫がない場合脾臓は、パーカッションを使用して識別できないようにする必要があります)。

 

●膀胱の打診

【検査方法】

臍部から恥骨結合に向かって正中線で打診していきます。膨張した膀胱は打診に対して鈍くなり、膀胱の上部境界に近づけることができます。

 

●腹水の打診

【検査方法】

1.臍部から患者の左脇腹まで打診します。くすみが見られる場合、これは脇腹に腹水が存在することを示唆している可能性があります。

2.打診音が鈍くなった部分に指を置いたまま、患者に向きを変えるように頼みます。(安全面を考慮し、検者の方に向きを変える)

3.右向きになって30秒間経ってから、同じ領域で打診を繰り返します。

4.腹水が存在する場合、鈍っていた領域が共鳴します。

 

濁音変換現象を特定することにより、腹水の存在を評価するためにも使用できます。

 

腹部の聴診

●腸蠕動音の聴診

【検査方法】

腸の音を評価するために、腹部の少なくとも2つの位置で聴診します。

 

・通常の腸の音

通常、ゴロゴロと表現されます。

・チクチクする腸の音

通常、腸閉塞に関連しています。

・腸音がない

蠕動運動の機能不全が考えられ、腸閉塞を示唆します。イレウスの原因には、電解質異常と既往の腹部手術が考えられます。「腸の音がない」と自信を持って述べることができるようにするには、少なくとも3分間聴診する必要があります。

 

●血管雑音の聴診

【検査方法】

大動脈と腎動脈を聴診して、血流の乱れを示唆する血管雑音を特定します。

・大動脈瘤:臍より12cm上を聴診します。ここでの血管雑音は、腹部大動脈瘤に関連している可能性があります。

・腎血管雑音:臍より12cm上で、正中線のわずかに外側を聴診します。この場所の血管雑音は、腎動脈狭窄に関連している可能性があります。

 

評価後説明

診察が終わったことを患者に説明します。

防護服を適切に処分し、手を洗います。

今回の検査結果をお伝えします。

 

 

呼吸機能評価

呼吸評価アセスメントは→こちら

 

 

 

参考文献

1)Chun-Ju Lin et al:Poststroke constipation in the rehabilitation ward: incidence, clinical course and associated factors. Singapore Med J. 2013 Nov.

 

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