【2026年版】視床後内側腹側核の役割とは？：顔面の感覚障害に対するリハビリのヒント！
VPM損傷は、なぜ顔の感覚と発話を同時に狂わせるのか。
視床後内側腹側核(VPM:顔面の触覚・温痛覚・味覚を中継する視床の中継核)が障害されると、触覚・整容・発話が同時に崩れます。責任病巣の理解が評価と介入の質を変えます。
— VPMの解剖学的位置と顔面感覚・味覚経路の全体像を解説
要点5項目。
臨床現場でこう出会う。
70代男性。右視床出血発症から3週間、回復期病棟入棟中。NIHSSの構音項目・感覚項目は中等度、FIM運動項目は概ね自立レベルまで改善しているが、コミュニケーション関連項目に停滞がみられる。主訴は「ひげ剃りで出血しても気づかない」「家族から発話が聞き取りにくいと言われる」の2点。
初回評価では左顔面の表在覚(触覚・温度覚)が著明に鈍麻し、舌の左方運動時に固有感覚の欠如、「パ・タ・カ・ラ」発音のリズム不整を認めた。運動麻痺は軽度で、感覚障害が機能低下の主因と考えられた。
新人セラピストがまず戸惑うのは、「運動はほぼ自立しているのに、なぜ発話や整容だけがうまくいかないのか」という点です。答えは病巣にあります。石川さんの出血部位は視床の中でも後内側腹側核(VPM:顔面の触覚・温痛覚・味覚を中継する視床の中継核)を含んでおり、顔面と口腔の感覚入力そのものが脳に届きにくくなっていました。
この章以降では、VPMの解剖・責任病巣から評価尺度、介入のエビデンス、多職種連携までを順に整理します。まずは「なぜここが顔面感覚と発話の両方に関わるのか」を、解剖から押さえていきましょう。
VPMの定義と、疫学的な重み。
視床後内側腹側核(VPM:Ventral Posterior Medial nucleus)は、視床の腹側核群の一部で、やや後方かつ内側に位置します。隣接する後外側腹側核(VPL:体幹・四肢の感覚を中継する核)が体幹・四肢の感覚を司るのに対し、VPMは顔面領域の感覚入力と味覚処理を担います。
VPMを含む視床卒中では、中枢性疼痛症候群(CPSP:脳卒中後に生じる中枢性の神経障害性疼痛)を合併するリスクが他の病巣より高いことが報告されています。視床・延髄卒中のサブグループでは発生率が50%を超えるとするシステマティックレビュー・メタ分析があり[SR/MA]、感覚障害の陰に隠れて見過ごされがちな疼痛リスクとして常に念頭に置く必要があります。
CPSPの発症タイミングを3段階で押さえる
卒中発症とほぼ同時、または1カ月以内にCPSPが顕在化するケースです。感覚障害の急性期評価の段階から疼痛の有無を必ず確認します。
最も発症頻度が高い時期です。回復期病棟での担当セラピストが最初に疼痛の訴えを拾うことが多く、注意深い問診が求められます。
頻度は下がりますが、発症から10年以上経過してCPSPが出現する例も報告されており、生活期の自費リハビリでも継続的な観察が必要です。
— ご本人・ご家族の状況を丁寧にお伺いします
STROKE LABは脳卒中特化型の自費リハビリ施設です。視床病変による感覚・発話の問題にも、神経科学に基づく評価と個別プログラムでアプローチします。まずは無料相談で状態をお聞かせください。
神経メカニズムと責任病巣。
VPMは後大脳動脈(PCA)から分岐する視床膝状体動脈(Thalamogeniculate artery)によって血流供給を受けます。細い穿通枝1本が広い顔面感覚・味覚領域を支配するため、小さな梗塞・出血でも症状が顕著に出やすい構造です。
2つの入力経路を区別する
① 三叉神経経路(顔面の体性感覚):顔面からの識別的触覚・温痛覚・固有感覚は三叉神経(CN V)を経て三叉神経主知覚核(触覚)・脊髄三叉神経路核(温痛覚)で一次シナプスを形成し、内側毛帯路や脊髄視床路に乗ってVPMへ投射されます。
② 味覚路(孤束核→VPM):舌の前2/3(顔面神経CN VII)、後1/3(舌咽神経CN IX)、喉頭蓋・下咽頭(迷走神経CN X)からの味覚信号は延髄の孤束核に集まり、VPMを経由して島皮質周囲の味覚野に投射されます。
加えてVPMは網様体や他の視床核からの調節入力を受け、注意・覚醒水準に応じた感覚の選択・抑制にも関与します。出力は一次体性感覚野(S1、中心後回)と島皮質などに投射されます。
おでんを食べる場面で考えてみましょう。①感覚段階:舌で熱い大根を感じる(温度感覚)→三叉神経・顔面神経を介してVPMへ。②知覚段階:「熱いものが口の中にある」「これはおでんだ」と知覚。③認知段階:「冷まして食べよう」と過去の経験を踏まえた判断へ。VPMはこの一連の橋渡しを担っています。
Zuber et al., 2025 [観察研究]:Eur J Pain誌に掲載された定量的感覚検査(QST)研究(視床卒中後CPSP患者16名・非疼痛視床卒中患者14名・健常者12名)では、CPSP群はSCP群(非疼痛群)より機械的検出閾値が有意に高く(Δ=1.26、p=0.017)、機械的痛覚閾値も低いことが示されました。
Adv Ther誌 2020年SR/MA [SR/MA]:69論文を対象にしたシステマティックレビュー・メタ分析で、全脳卒中でのCPSP統合発生率は11%(95%CI 7〜18%)であった一方、視床・延髄卒中のサブグループでは50%を超えると報告されています。
鑑別診断。
顔面の感覚・運動異常を訴える患者は、VPM損傷以外にも複数の鑑別疾患が考えられます。「感覚か運動か」「中枢性か末梢性か」「発作性か持続性か」の3軸で整理すると迷いにくくなります。
| 鑑別疾患 | 共通点 | 鑑別ポイント | 参考検査 |
|---|---|---|---|
| VPL損傷 | 視床病変による感覚障害 | 体幹・四肢の感覚障害が主体で、顔面感覚は比較的保たれる | 四肢の二点識別覚・関節覚検査 |
| 末梢性顔面神経麻痺(Bell麻痺) | 顔の感覚・運動の訴え | 運動麻痺は前頭筋も含む顔面全体に及び、感覚は基本的に正常 | 前頭筋を含む表情筋左右差の確認、神経伝導検査 |
| 三叉神経痛 | 顔面の異常感覚・疼痛 | 発作性の電撃痛とトリガーポイントが特徴で、持続的な感覚脱失を伴わないことが多い | トリガーゾーン誘発テスト、頭部MRI(血管圧迫の有無) |
| 島皮質・頭頂弁蓋部病変 | 味覚異常・顔面感覚異常 | 皮質病変のため失語・半側空間無視など他の高次脳機能障害を伴いやすい | 頭部MRI/CTでの皮質病変確認、高次脳機能検査 |
| 心因性(転換性)感覚障害 | 感覚障害の訴え | 画像上の器質的病変がなく、障害分布が解剖学的経路と一致しない | 画像検査での病変有無、感覚分布と解剖の整合性確認 |
評価尺度と採点基準。
顔面・口腔内感覚の評価には、Semmes-Weinstein モノフィラメント・二点識別覚検査といったスクリーニング的検査に加え、Nottingham Sensory Assessment(NSA)とその改訂版であるErasmus modified NSA(EmNSA)が国際的に広く使われています。
EmNSAをベースにした顔面・口腔感覚の採点基準(完全網羅)
| 項目 | 採点基準 | カットオフ値 | 解釈 |
|---|---|---|---|
| 軽触覚(顔面) | 0=消失/1=部分的鈍麻/2=正常 | 左右差1点以上 | 臨床的に有意な感覚低下の可能性 |
| 温度覚 | 0=消失/1=部分的鈍麻/2=正常 | 左右差1点以上 | 熱傷・凍傷リスクの観点で要注意 |
| 痛覚(ピンプリック) | 0=消失/1=部分的鈍麻/2=正常 | 左右差1点以上 | 受傷リスク管理・自己モニタリング指導の要否判断 |
| 固有受容感覚(顎・舌の位置覚) | 0=消失/1=部分的鈍麻/2=正常 | 左右差1点以上 | 構音・咀嚼運動の精度低下と関連 |
| 口腔内立体覚・触覚識別 | 0=消失/1=部分的鈍麻/2=正常 | 左右差1点以上 | 食塊認知・咀嚼位置把握の困難と関連 |
信頼性 [観察研究]:Lincoln らの原法(NSA)は検者間信頼性(κ係数)が86項目中12項目で許容水準にとどまり、特に軽触覚・圧覚は比較的信頼性が高い一方、ピンプリック・温度覚は信頼性が低いことが報告されています。フランス語版EmNSA(上肢版)ではICC=0.92(検者内・検者間とも)と高い信頼性が確認されています。
妥当性 [観察研究]:EmNSA-SS合計スコアはFugl-Meyer Assessment感覚下位項目(FMA-S)と中等度の相関(ρ=0.74、p<0.001)を示し、内的整合性はCronbach α 0.82〜0.96と良好です。
MCID/MDC95 [観察研究]:EmNSA-SS合計スコアの最小検出可能変化量(MDC95)は検者内12.3点、検者間14.6点と報告されており、経時評価でこの値を上回る変化があって初めて「臨床的に意味のある変化」と判断できます。顔面・口腔領域固有のMCIDは確立されていないため、上肢データを参考値として慎重に用いる必要があります。
介入のエビデンス。
VPM損傷による顔面感覚障害・発話明瞭性低下に対する介入は、①感覚再教育、②視覚代償を用いたフィードバック、③口腔運動訓練、④発話明瞭化トレーニングの4段階で組み立てます。パラメータ(時間・回数・頻度)を明確にすることが、新人セラピストがプログラムを迷わず組む鍵になります。
週2〜3回、1回15〜20分。温水・冷水を含ませた綿球で頬・唇を刺激し温度識別を各10試行×3セット、シルク・綿など異素材による触感弁別訓練を組み合わせます。Carey らの触覚・固有受容感覚弁別訓練の枠組みを応用したものです。
週2回、1回10分程度。鏡を用いた視覚フィードバックを感覚刺激と同時に提示します。Yekutiel & Guttman(1993)の対照試験や、その後のシステマティックレビューでも、視覚と組み合わせた感覚再学習が有望とされています。
週3〜5回、1回15分程度。舌の左右・上下運動、唇のとがらせ・横広げ・頬膨らましを各10回×3セット、ストロー吸引や口笛による調音筋の活性化を組み合わせます。
毎日、1回5〜10分。「パ・タ・カ・ラ」の連続発音練習(テンポ付き)、短文音読、録音・再生による自己モニタリングを行います。
Schabrun & Hillier, 2009 [SR/MA]:Clin Rehabil誌のシステマティックレビューでは、脳卒中後の感覚再教育に関する研究の質にばらつきがあり、良質なRCTは限られるものの、識別訓練を含むプログラムで感覚機能・機能的活動の改善が報告されています。
Doyle et al., 2010(Cochrane)[SR/MA]:上肢感覚障害への介入に関するコクランレビューでも、研究の異質性から確定的な結論は出ていないものの、感覚再教育の有望性が支持されています。
SENSUPP試験(Carlsson et al., 2018)[単独RCT]:感覚再学習と課題特異的訓練を組み合わせるプロトコルで、週2回・1回2.5時間・5週間(総計約25時間)の設定が用いられ、先行するシステマティックレビューでは総訓練時間30時間以上が学習効果を高める可能性が示唆されています。
Abdulsalam et al., 2019(非音声口腔訓練)[SR/MA]:小児の発話障害を対象にした系統的レビューですが、非音声口腔訓練(NSOMEs)は調音筋の準備という理論的根拠はあるものの、音声生成そのものへの効果に関する実証的根拠は乏しいとされています。臨床的には、口腔運動訓練を補助的手法と位置づけ、必ず音声ベースの構音訓練と組み合わせることが推奨されます。
STROKE LABでは、神経科学的な評価に基づき、感覚再教育・発話訓練・日常動作への汎化までを一貫してサポートしています。「感覚が戻る実感がない」というお悩みも、まずはお気軽にご相談ください。
多職種連携と環境調整。
VPM損傷は「一職種で完結しない」病態
顔面感覚・味覚・発話が同時に障害されるため、PT/OT/STのいずれか一職種だけで対応しようとすると評価に抜けが生じやすくなります。以下のように役割を明確に分担しつつ、情報を共有することが重要です。
「感覚が原因なのか、運動が原因なのか」を切り分けずに介入を始めると、効果検証ができなくなります。まず感覚評価から入るクセをつけましょう。
熱傷・出血に気づかない患者には、リハ場面だけでなく病棟・在宅での安全管理も含めて多職種で情報共有することが不可欠です。
| 職種 | 評価項目 | 主な介入内容 | 他職種との連携ポイント |
|---|---|---|---|
| PT | 全身の感覚・姿勢制御、疼痛の有無 | CPSPの疑いがあれば疼痛管理の観点も含めた運動療法を調整 | OT・医師へ疼痛の性状・誘発因子を共有 |
| OT | 整容・食事場面での顔面感覚活用 | 髭剃り・洗顔・食事動作を模した感覚統合訓練 | STへ口腔内感覚の生活場面での実用度を共有 |
| ST | 構音・発話明瞭性、口腔内感覚、嚥下 | 発話明瞭化訓練、嚥下の安全性評価 | OTと口腔運動訓練の内容を統一し重複を避ける |
| 看護師 | 日常生活での受傷リスク(熱傷・外傷) | 食事・整容場面での見守り、安全教育 | リハビリチームへ病棟での実生活場面の様子を報告 |
| 医師 | 病巣診断、CPSPの薬物療法適応 | 神経障害性疼痛に対する薬物調整 | セラピストからの疼痛経過報告を治療方針に反映 |
| MSW | 退院後の生活環境・介護体制 | 在宅での安全な整容・食事環境の調整支援 | リハチームから在宅生活での留意点を引き継ぐ |
つまずきポイントと臨床判断のコツ。
VPM損傷の臨床は、感覚という「目に見えにくい」問題を扱うため、新人セラピストが特に迷いやすい領域です。よくある3つのつまずきを押さえておきましょう。
臨床判断のコツ:「感じているか」と「使えているか」を分けて聞く
「冷たい・温かいがわかりますか」だけでなく、「実際に生活の中で困っていることは何ですか」まで踏み込んで聞くと、訓練の優先順位が見えてきます。
感覚の再学習は地味な作業の連続です。数値の変化を毎回記録して見せることが、患者さんのモチベーション維持にもつながります。
予後とゴール設定。
感覚障害は運動障害に比べて回復の個人差が大きく、予後予測モデルも確立されていない領域です。だからこそ、初期評価での障害の程度と、治療開始後数週間の変化率を丁寧に追うことが予後推定の実務的な手がかりになります。
短期目標の例:①左顔面の温痛覚・触覚を再認識できる、②舌・唇・頬の運動を意識的に実行できる、③単語・短文レベルでの発話明瞭性を向上させる。長期目標の例:①鏡を使わず整容(髭剃り・洗顔)が安全にできる、②会話が自然に行える程度まで発話機能を回復する、③家族や友人と安心して会話・食事ができる。
よくある質問。
VPMは顔面の感覚(触覚・温痛覚・固有感覚)と味覚を中継する視床腹側核群です。体幹・四肢の感覚を中継するVPLとは隣接していますが担当領域が異なり、「顔はVPM、体はVPL」と覚えると鑑別の助けになります。VPM損傷では顔面の感覚障害や中枢性疼痛症候群(CPSP)、発話の不明瞭化が生じやすい一方、VPL損傷では上下肢の感覚障害が主体となります。
Semmes-Weinstein モノフィラメントや二点識別覚検査に加え、Nottingham Sensory Assessment(NSA)やその改訂版であるErasmus modified NSA(EmNSA)が国際的に広く使われています。EmNSAは内的整合性(Cronbach α 0.82〜0.96)や検者内・検者間信頼性(ICC 0.92)が確認されており、顔面領域の評価にも応用できます。
視床卒中患者におけるCPSPの発生率は報告により幅がありますが、視床・延髄卒中のサブグループでは50%を超えるとするシステマティックレビュー・メタ分析もあります。発症時期は卒中後1カ月以内が約3割、1カ月〜1年の間が約4割と報告されており、急性期だけでなく回復期・生活期でも継続的な観察が必要です。
明確なコンセンサスはまだありませんが、システマティックレビューでは感覚訓練と運動訓練を組み合わせる場合、合計30時間以上のトレーニング量が学習効果を高める可能性が示唆されています。臨床では週2回・1回30〜45分を目安に、数週間単位で継続することが現実的です。
いいえ。VPM損傷による発話の不明瞭さは、感覚入力の乏しさによる構音運動の不正確さが背景にあるため、言語聴覚士による構音訓練に加えて、理学療法士・作業療法士による感覚再教育や姿勢・呼吸のアプローチを組み合わせる多職種連携が望まれます。
予後は病巣の範囲・重症度、初期評価での感覚障害の程度、そして治療への反応性(初期の変化率)から総合的に判断します。感覚障害は運動障害よりも予後予測が難しいとされるため、経時的な評価尺度の再測定によって回復曲線を追うことが重要です。
STROKE LABのプログラム。
STROKE LABは脳卒中特化型の自費リハビリ施設として、神経解剖・神経科学に基づく評価を重視しています。VPM損傷のような「感覚が原因で生活動作がうまくいかない」ケースこそ、丁寧な評価と個別プログラムが力を発揮する領域です。
— STROKE LABでの評価・介入場面の一例
「視床出血後に顔の感覚が鈍い患者さんを担当した際、最初は上下肢の運動訓練を優先していました。しかしEmNSAで評価すると顔面の感覚スコアが著明に低く、発話の不明瞭さもそこに起因していると判明。感覚再教育を組み込んでから3週間で本人が『喋りやすくなった』と実感でき、評価に基づいて優先順位を組み直す大切さを学びました。」— 理学療法士・臨床経験8年・脳卒中リハビリ専門
「口腔運動訓練だけを続けても発話が改善しないケースがありました。文献を確認すると非音声口腔訓練は音声生成への直接効果のエビデンスが弱いと分かり、音読・録音フィードバックを中心とした音声ベースの訓練に切り替えたところ、明瞭度の改善が加速しました。エビデンスを確認する習慣が臨床判断を変えると実感した経験です。」— 言語聴覚士・臨床経験6年・成人言語聴覚領域専門
諦めないでください。
「顔の感覚が戻らない」「うまく話せない」というお悩みは、周囲から見えにくく、ご本人にとっても言葉にしづらいものです。私たちはそうした感覚の問題こそ、神経科学に基づいた丁寧な評価が力を発揮する領域だと考えています。
STROKE LABでは、責任病巣の理解から始まる評価と、生活動作に直結する具体的な訓練を大切にしています。
「もう治らないのではないか」と感じているご本人・ご家族にこそ、一度専門家にご相談いただきたいと思います。
代表取締役 金子 唯史
参考文献。
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024) パーキンソン病の機能促進:医学書院 (2025)
