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【スタンフォード式】整形外科徒手検査法 (肩関節編) インピンジメント、SLAP損傷、肩関節不安定症など 理学療法 リハビリテーション

 

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目次

 

1.はじめに

2.全般的な静的姿勢の評価

3.全般的運動評価

4.回旋筋腱板評価

5.Gerbers lift off test  -リフトオフテスト-

6.前鋸筋、肩甲下筋の検査

7.Neer`s test -インピンジメント評価-

8.Empty can test -インピンジメント評価-

9.Hawkins-Kennedy test  -インピンジメント評価-

10.Speeds test  -上腕二頭筋腱病変評価-

11.Yargasons test -上腕二頭筋腱病変評価-

12.Sulcus sigh -肩関節不安定症-

14.Shoulder Apprehension test -肩関節不安定症-

13.Scarf test -肩鎖関節病変評価-

15.Speeds test -SLAP損傷-

16.O`Brien test -SLAP損傷-

17.Crank test -SLAP損傷-

 

 

はじめに

 

今回は脳卒中などの神経疾患にも活用できる、整形外科的検査方法を応用して紹介していく内容です。この内容を見ることで肩の痛みを評価する整形外科テストを理解でき、中枢神経系にも応用する思考力が鍛えてられます。

 

整形外科的テストとは?

 

整形外科でよく用いられるテストは、肩関節周囲炎、腱板断裂や頸椎症、肩関節不安定症など局所の障害を評価する上で有効です。しかし、一般的に脳卒中などの神経疾患そのテストを用いられる事はほとんどありません。

 

なぜなら脳卒中の場合局所ではなく、全体の筋神経ユニットに麻痺が伴うことからテストを適用させていくことが難しいからです。ですが、脳卒中の場合でも軽度の麻痺の方、非麻痺側の肩の痛み、パーキンソン病の方でも局所に介入していく場合活用しますし、テストをセラピーに応用していくことができます。

 

脳卒中後に多い【肩の痛み】

 

肩の痛みは脳卒中の一般的な合併症です。脳卒中の方の16%から72%に肩の痛みが生じるとされています。原因として肩甲上腕関節の亜脱臼、肩のスパズム、筋インピンジメント、軟部組織の外傷、腱板断裂、肩甲上腕関節包炎、上腕二頭筋腱炎及び肩手症候群などが挙げられています。

 

治療において多くの引き出しが重要になるということが理解できます。自費リハビリの中で、長期間患者さんを介入する機会が増え、細かな方の回復望まれる方も多く、慢性期特有の肩の痛みが生じる方もいます。

 

そういう場合に整形外科テストの応用、整形外科の考え方を使っていくことが増えた。療法士の方々で中枢の方が整形の方のたくさん介入している、昔から苦手と思われる方もいると思いますが、肩の機能を理解することで患者様の肩の痛みを軽減することにつながります。

 

 

今回は有名なスタンフォード大学のスポーツ専門医、ブリンダ・クリストファーの情報を参考にしながら、多くの論文を照らし合わせて作成しました。

 

 

全般的な静的姿勢の評価

 

見る方向として、前面、側面、背面の3方向から見て行きます。

 

その中で鎖骨の位置や肩峰の位置、筋のボリューム(例えば三角筋のボリュームなど)や肩甲骨の非対称性、上下や肩甲骨の内外旋を見ていく必要があります。肩甲骨が肩甲胸郭関節上で動くのかなど3次元で評価をしていきましょう。

 

 

全般的運動評価

 

全体を見る6つのポイント

①アライメント

②運動パターン

③可動性

④タイミング

⑤スピード

⑥力

⑦姿勢制御

 

肩甲骨の位置が非対称性の場合は痛みが出る可能性があります。その場合、後々説明する細かいテストに移っていく必要があります。

 

全体運動の例としては、両手を肩関節屈曲運動、外転運動、内外旋運動、肩関節の伸展運動を見ていきます。肩関節伸展時に肩甲骨が前傾や骨盤の代償運動、肩甲胸郭関節の代償運動を見て行きます。

肩関節の基本:肩甲上腕リズム

 

上肢と肩甲骨の動きの比率のことで、肩甲骨と上腕骨は1;2の割合で動いていきます。

 

この時肩甲骨が先行時に外側へ行き過ぎてしまう、また肩甲骨の動きが遅延してしまう場合があります。その場合は可動域制限や局所の痛みにつながる可能性があります。

 

肩甲上腕リズムを見る際、実際に素肌から評価をすると肩甲骨内側縁や下角などをしっかり評価することができ、運動時肩甲骨がどうやって動いていくか見ていく必要があります。患側だけではなくて健側の動きも見ていく必要があります。

 

 

回旋筋腱板評価

 

回旋腱板は肩関節を安定させる働きを持つ筋肉です。

まず棘上筋は肩甲骨棘上窩から大結節のほうに付着します。棘下筋は肩甲骨棘下窩から大結節外側のほうに付着していきます。この部分をしっかり評価していくことが回旋腱板の働きを診ていくうえで必要があります

 

棘上筋テスト

【検査肢位】

座位、立位

【方法】

①開始肢位は肩関節外転90°、水平内転30°、肘関節伸展と肩関節外旋を実施していきます。手をこの位置にできるか、位置をキープできるかも評価の一つとなります。

②この肢位で検査者は下に抵抗をかけていきます。どっちが弱いかあるいは痛みが生じるか評価していきます。棘上筋部分に痛みが出たら陽性と判断されます。

③内旋位でも実施します。

【判定基準】

棘上筋部分に痛みがでたら検査陽性と判断されます。

陽性の場合、棘上筋の損傷が疑われます。

【ポイント】

どちらも棘上筋のテストですが、肩関節内旋と外旋で筋活動も当然使う部分が違い、他の筋との相互作用が変わってきますので、外旋だけではなく内旋の評価もしていく必要があります。

 

エビデンス

JainNBら¹⁾の研究報告では感度は0.7、特異度は0.81 と報告されています。

 

 

 

棘下筋テスト

【検査肢位】

座位、立位

【方法】

①開始肢位は肩関節外旋位となります。

②検査者は内旋方向に抵抗をかけていきます。

【判定基準】

棘下筋、小円筋部分に疼痛が生じた際に検査陽性と判断されます。

陽性の場合、棘下筋の損傷が疑われます。

【ポイント】

外旋のコントロールは高度な動きの一つです。その時に痛みや弱さがあると思いますので、しっかり評価していく必要があると思います。

 

 

Gerbers lift off test-リフトオフテスト-

【検査肢位】

座位、立位で行います。

【方法】

①肩関節伸展、内旋位のように背中に手を回し、その手を背中から離します。

②試験動作では検査官が手に圧力をかけている間、その姿勢を保てるか評価します。

【判定基準】

抵抗できない場合、肘と肩を伸ばすことによって代表する場合検査陽性とみなされます。

陽性の場合、肩甲下筋の損傷が疑われます。

【ポイント】

左右含めて評価をしていきます。

 

エビデンス

Kappeら²⁾の研究報告では感度が0.35 特異度が0.98と報告されています。

 

 

 

前鋸筋、肩甲下筋の検査

 

【検査肢位】

立位で行います。

【方法】

①両手で壁についてもらいます。

②腕立て運動をしていきます。

【ポイント】

この時肩甲骨の過剰な非対称性や翼状肩甲がでていないかを評価する必要があります。前鋸筋・肩甲下筋の損傷や筋力低下が疑われます。

 

この動作では足関節の可動域やバランスが求められ翼状肩甲に影響しやすくなりますので、実施時はセラピストが支えながら肘を伸ばしていきながら肩甲骨の動きを見ていきます。この動作では、体幹や股関節、足関節の問題もありますので、全体の姿勢を評価することが重要となってきます。

 

 

Neer`s test インピンジメント評価 -二アテスト-

【検査肢位】

座位、立位で行います。

【方法】

①検査者は上肢を受動的に内旋、回内させます。

②検査者は肩甲骨を安定させるように、肩甲骨に手を添えます。

③検査者は肩関節屈曲運動を他動にて誘導していきます。

【判定基準】

この位置で痛みを出現した場合は検査陽性と判断されます。

陽性の場合は、肩峰下インピンジメントが疑われます。

 

エビデンス

Hegedusら³⁾の研究報告では感度が0.72 特異度が0.60と報告されています。

 

 

 

Empty can test インピンジメント評価 -エンプティキャンテスト-

 

【検査肢位】

座位、立位で実施します。

【方法】

①上腕は肩甲骨面で90°外転位にし、30°水平内転、肘伸展、上腕を内旋させ、前腕を回内させる。

②母指が下に向いた状態になり、セラピストは上腕への下方向に力を加えながら患者はこの動きに抵抗します。

【判定基準】

患者が抵抗を伴う痛みや弱化が認められた場合、この検査は陽性と判断されます。

陽性の場合、肩峰下インピンジメント・棘下筋の損傷が疑われます。

 

エビデンス

AckmannTら⁴⁾の研究報告では感度が0.88 特異度が0.58と報告されています。

 

 

 

Hawkins-Kennedy test インピンジメント評価 -ホーキンケネディステスト-

【検査肢位】

座位、立位で行います。

【方法】

①肩関節外転90°、肘関節90°屈曲位とします。検査者は肩甲骨をしっかり安定させます。

②検査者は受動的に内旋させます。

【判定基準】

痛みが認められた場合、この検査は陽性と判断されます。

陽性の場合、肩峰下インピンジメントが疑われます。

【ポイント】

検査時肩甲骨の挙上や前傾がでやすいので、代償が生じないよう実施していきます。強制的に内旋運動を行うことで痛みを助長させる原因にもなります。そのため、筋緊張を踏まえたデリケートな調整・誘導が大切です。

 

エビデンス

特異度と感度は研究で大きく異なっているが、ParkHBら⁵⁾の研究報告では感度が0.62-0.92 特異度が0.25-1.00と報告されています。

 

 

 

Speeds test 上腕二頭筋長頭腱病変評価 -スピードテスト-

 

【検査肢位】

座位、立位で行います。

【方法】

①肩関節90°屈曲、外旋、肘関節伸展、前腕回外とします。

②検査者は肘より遠位部領域で下方向に圧をかけます。

【判定基準】

結節間溝に痛みが生じれば陽性となります。

陽性の場合、上腕二頭筋長頭腱の損傷が疑われます。

【ポイント】

痛みに関しては、上腕二頭筋長頭腱の問題以外にも、その他の筋健、回旋筋腱板の問題が考えられます。

 

エビデンス

Holtbyら⁶⁾の研究報告では感度が0.32 特異度が0.75と報告されています。

 

 

 

Yargasons test  上腕二頭筋長頭腱病変評価 -ヤーガソンテスト-

【検査肢位】

座位、立位で行います。

【方法】

①肘関節屈曲90°、前腕回内位とする。検査者は結節間溝上腕二頭筋が触れられる位置に手を置きます。

②被験者は回外し、検者は手関節を回内方向に抵抗をかけます。

【判定基準】

結節間溝部に痛みが生じた際は陽性と判断されます。

陽性の場合、上腕二頭筋長頭腱の損傷が疑われます。

 

エビデンス

Holtbyら⁶⁾の研究報告では感度が0.43 特異度が0.79と報告されています。

 

 

 

Sulcus sigh 肩関節不安定症  -サルカスサイン-

【検査肢位】

座位、立位で行います。

【方法】

①肩甲骨を固定しつつ上腕骨と肩峰下の溝を触診します。

②肘より近位を把持して下方へ引っ張ります。肩関節内外旋位でも実施します。

【判定基準】

肩峰下の隙間が2cm程あると陽性と判断されます。

陽性の場合、肩関節不安定症が疑われます。

【ポイント】

この検査時下方に手を誘導することで痛みの助長になることもありますので、検査時は注意しながら評価を実施してください。

 

 

 

Shoulder Apprehension test 肩関節不安定症 -アプリヘンジョンテスト-

【検査肢位】

背臥位で実施します。

【方法】

①肩関節外転、外旋位、肘関節90°屈曲とします。

②検査者は後方から上腕骨頭を把持し、前方に圧をかけるようにします。

③この姿勢で肩関節外旋運動を行います。

【判定基準】

疼痛ではなく不安定感を訴えれば陽性となります。

陽性の場合、肩関節不安定症・反復性肩関節脱臼を疑います。

【ポイント】

肩が抜けそう、不安感があるなど陽性反応を示した方には、前方から骨頭を安定し、それで外旋運動すると不安感が消える方は肩関節の不安定感があるという判断材料となります。

 

エビデンス

Flynnら⁷⁾の研究報告では感度が0.53 特異度が0.99と報告されています。

 

 

 

Scarf test 肩鎖関節病変 -スカーフテスト-

【検査肢位】

座位、立位で行います。

【方法】

①肩関節90°屈曲位、肘関節90°屈曲位とし、強制的に水平内転させる。反対側の肩甲骨までクロスさせるように実施。

【判定基準】

肩鎖関節に疼痛が生じれば陽性と判断されます。

陽性の場合、肩関節不安定症が疑われます。

 

(別法)

【検査肢位】

座位、立位で行います。

【方法】

②肩関節外転150°から180°のあたりは肩鎖関節にストレスがかかりやすい場所です。

【判定基準】

窮屈さや痛みが生じた方は肩鎖関節の損傷の可能性も示唆されます。

【ポイント】

セラピーとしては肩甲骨--鎖骨レベルの治療を考えていく必要があると思います。

 

エビデンス

 Huijbregts PAら⁸⁾の研究報告では感度が0.77‐1.00 特異度が0.79と報告されています。

 

 

 

Speeds test SLAP損傷 -スピードテスト-

【検査肢位】

座位、立位で行います。

【方法】

①肩関節90°屈曲、外旋、肘関節伸展、前腕回外とします。

②検査者は肘より遠位部の領域で下方向に圧をかけます。

【判定基準】

この検査時関節唇上部の方に痛みが出た場合は陽性と判断されます。

陽性の場合、関節唇上部の損傷が疑われます。

 

エビデンス

Holtbyら⁶⁾の研究報告では感度が0.32 特異度が0.75と報告されています。

 

 

 

O`Brien test SLAP損傷 -オブラインテスト-

【検査肢位】

座位、立位で行います

【方法】

①肩関節90°屈曲位、10°~15°水平内転位肩関節内旋位、前腕回内位をとります。

②検査者は下方に圧をかけて抵抗します。

③肩関節中間位に戻し同様に実施。

【判定基準】

関節唇部分に痛みやクリック音が認められた場合でも陽性と判断されます。③の検査時クリック音や疼痛がなければ陽性と判断されます。

陽性の場合、関節唇上部の損傷が疑われます。

 

エビデンス

Parentisら⁹⁾の研究報告ではO’Brien’s Testの感度と特異度は大きく異なることが報告されており、SLAP損傷を正確に診断できる検査はありません。Ebingerら¹⁰⁾の研究報告ではO’Brien’s Testの特異度は28~73%、感度は63~94%とされています。

 

 

 

Crank test-クランクテスト-

【検査肢位】

背臥位、座位で実施します。

【方法】

①被験者は肘関節屈曲90°肩関節外転位とします。

②、③検査者は内旋・外旋運動を繰り返します。

【判断基準】

特に外旋位で疼痛やクリック音がでれば陽性と判断されます。

陽性の場合、関節唇上部の損傷が疑われます。

 

エビデンス

Guancheら¹¹⁾の研究報告では感度が0.4 特異度が0.73と報告されています。

 

 

 

執筆監修|金子 唯史 STROKE LAB代表

・国家資格(作業療法士)取得

・順天堂大学医学部附属順天堂医院10年勤務

・海外で3年に渡り徒手研修修了

・医学書院「脳卒中の動作分析」など多数執筆

 

参考論文

 

1) Jain NB, Luz J, Higgins LD, Dong Y, Warner JJ, Matzkin E, Katz JN. The diagnostic accuracy of special tests for rotator cuff tear: the ROW cohort study. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2017 Mar;96(3):176.

2)Kappe T, Sgroi M, Reichel H, Daexle M. Diagnostic performance of clinical tests for subscapularis tendon tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Jan;26(1):176-181. doi: 10.1007/s00167-017-4617-4. Epub 2017 Jul 4. 

3)Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., Wright, A. A. (2012). Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

4)Ackmann T, Schneider KN, Schorn D, Rickert C, Gosheger G, Liem D. Comparison of efficacy of supraspinatus tendon tears diagnostic tests: a prospective study on the “full-can,” the “empty-can,” and the “Whipple” tests [published online ahead of print, 2019 Nov 5]. Musculoskelet Surg.2019;10.1007/s12306-019-00631-0.

5)Park, H.B., Yokota, A., Gill, H.S., EI RG, McFarland, E.G. (2005). Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am, 87(7), 1446-1455.

6) Holtby, R., Razmjou, H. (2004). Accuracy of the Speed’s and Yergason’s test in detecting bicpes pathology and SLAP lesions: comparison with arthroscopic findings. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 20(3), 231-236

7)Flynn, T.W., Cleland, J.A., Whitman, J.M. (2008). User’s guide to the musculoskeletal examination: Fundamentals for the evidence-based clinician. Buckner, Kentucky: Evidence in Motion

8)Huijbregts PA. Concurrent Criterion-Related Validity of Acromioclavicular Joint Physical Examination Tests: A Systematic Review.

9)Parentis, Michael Andrew et al. “An evaluation of the provocative tests for superior labral anterior posterior lesions.” The American Journal of Sports Medicine 34.2 (2006): 265-8.

10)Ebinger, Nina et al. “A new SLAP test: the supine flexion resistance test.” Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic Related Surgery: Official Publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association 24.5 (2008): 500-5.

11)Guanche CA, Jones DC. Clinical testing for tears of the glenoid labrum. Arthroscopy. 2003;19:517-523.

 

 

 

 

 

 

 

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