【2023年版】脳卒中後の機能回復曲線。急性期ー回復期ー慢性期６ヵ月でも回復するの？エビデンスをもとに解説
今回は2017年にこちらで報告された論文を中心に展開し、ほかにも慢性期の回復を記したHatemらの論文を一般の方に分かりやすいよう解説します。
目次
論文の概要
主な話題としては、行動再構築、代償、自然な生物学的回復、および脳卒中回復のタイムラインについてです。
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行動再構築(真の回復)：これは、障害を受けた器官（手や足など）の動きが徐々に元のパターンに戻る現象を指します。これは「真の回復」への過程を反映しており、脳卒中後の完全な回復は稀ですが、何らかの形での回復はほぼ常に達成されます。
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代償：これは、患者が自身の通常の行動パターンではなく、新しいアプローチで目標を達成する能力を指します。代償は神経修復を必要とせず、新たな学習を必要とすることがあります。
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自然回復：これは、特定の、目標とした治療法がなくても行動の回復が見られる状態を指します。これは脳卒中直後から始まり、徐々に減少します。多くの脳卒中患者が自然な回復を示し、特性的な段階を経て進行します。
| 視点 | 介入方法 |
|---|---|
| 真の回復 | 真の回復に焦点を当てたリハビリテーション戦略は、脳卒中によって失われた特定の機能を直接復元するための運動や活動を通常含みます。これには、運動スキルのための理学療法、日常活動のための作業療法、コミュニケーションと嚥下の問題のための言語療法が含まれます。また、記憶、注意力、問題解決の問題を対処するための認知リハビリテーションも使用されることがあります。このタイプのリハビリテーションは持続的な努力を必要とし、長期間にわたって続くことがあります。 |
| 代償 | 代償に基づく戦略は、脳卒中患者が新しい状況に適応し、タスクを新しい方法で学ぶのを助けます。作業療法士はしばしば代償戦略を教える重要な役割を果たします。これには、以前は両手で行っていた課題を非麻痺側上肢で行う、話すことが困難な場合は非言語的手段でコミュニケーションを取る、または移動を助ける補助装置を使用する方法を学ぶことが含まれます。場合によっては、個々の環境（家、仕事）をよりアクセスしやすく、簡単に移動できるように改造することも代償的リハビリテーションの一部です。 |
| 自然回復 | 臨床医は直接自然な回復を影響させることはできませんが、リスク要素を制御し、合併症を防ぐための最適な医療を提供することで、それを支援することができます。良好な栄養と水分補給を確保し、定期的な睡眠パターンを奨励することも重要です。早期動員（可能な限り早く患者を動かすこと）も、自然な回復を支援すると考えられています。また、この段階では、患者とその家族がストロークによってもたらされた突然の変化に対処するための心理的支援が重要となることがあります。 |
回復曲線の理解
脳卒中の回復は、急性期、亜急性期、慢性期という3つの段階に分けて説明されることが多いです。脳卒中の回復のこれらの段階は、患者さんの歩みを理解し、その過程を助けることができる可能な介入を理解するために不可欠です。しかし、脳卒中の重症度、脳卒中の部位、年齢、一般的な健康状態、その他の要因によって、個人差がかなりあることに留意してください。
急性期：
脳卒中回復の急性期は、脳卒中直後から始まり、通常、数日から1週間程度続きます。この間、傷害に対する身体の即時反応が起こり、医学的安定化が第一の焦点となります。医師は、脳の損傷を最小限に抑え、脳への血流と酸素を維持し、二次的な脳卒中を予防するために働きます。
急性期には、ペナンブラ（脳卒中の中心部を取り囲む脳細胞の領域で、損傷しているが死んでいない）の解消、浮腫の解消、再灌流（血流の回復）により、自然な生体回復がほとんど行われます。この自然回復の特徴は、通常、初期に急速に回復し、その後、対数曲線に合うように減速することです（Biernaskie et al., 2004; Krakauer et al., 2012）。
亜急性期：
脳卒中回復の亜急性期は、通常、急性期の終わりから脳卒中発症後3～6ヶ月まで続きます。この段階では、構造化されたリハビリテーションが重要です。この段階では、理学療法、作業療法、言語療法を開始し、スキルを再学習し、可能な限り機能を回復させます。
機能回復の速度は、脳卒中発症後数週間から数ヶ月の間に最も顕著になる傾向があります。その後、回復のペースは遅くなりますが、回復を続けることは可能です。Brunnstromの回復段階は、この段階における脳卒中後の運動回復のプロセスを説明しています。Jørgensenらによる論文（1995年）では、脳卒中後3ヶ月以内にほとんどの回復が見られることが示されています。
慢性期：
慢性期は、脳卒中発症後約6ヶ月で始まります。この段階では、残された障害に適応することを学ぶため、回復はゆっくりとしたペースで進みます。慢性期のリハビリテーションは、代償戦略、環境への適応、可能な限り自立した生活を送るためのサポートに重点を置くことが多いです。
重要なことは、回復が最初の6ヶ月で頭打ちになるという考え方が、最近の研究によって否定されたことである。例えば、Prabhakaranらによる研究（2008年）では、集中的なトレーニングにより、運動機能の回復は6ヶ月を超え、1年を超えても継続することが示されています。
脳卒中後、ある程度の機能回復が一般的なのは、脳の自然治癒過程と、神経可塑性として知られる自己再編成能力のためであることは、注目に値する。したがって、理学療法、作業療法、言語療法などの療法は、この神経可塑性を利用して、脳卒中生存者の転帰を改善することを目的としています。
このテーマに関する研究論文では、これらの時点を形式化し、観察された患者の転帰と回復を促すと考えられている生物学的プロセスの両方と関連付ける枠組みを提案することができる。この枠組みは、脳卒中の回復研究における定義を標準化し、将来の研究の設計と解釈を導くために使用することができる。
慢性期の回復で大切なことは何？
継続的な神経可塑性：神経可塑性、つまり、脳が自分自身を再配線し再編成する能力は、急性期と亜急性期が終わっても止まることはありません。ペースは落ちるかもしれませんが、脳卒中患者の多くは、慢性期に入っても神経可塑性による神経学的な改善を経験し続けています。しかし、これらの変化は、回復初期に見られるものよりも微妙で緩やかなものである可能性があります。
生活習慣の改善とリハビリテーション： 慢性期には、脳卒中の長期的な影響とうまく付き合っていくための学習が回復の大きな部分を占めます。これには、機能改善のための理学療法、作業療法、言語療法の継続や、健康を維持し脳卒中の再発を防ぐための生活習慣の調整などが含まれることがあります。
心理的な調整とサポート： 慢性期には、脳卒中の回復に伴う感情的・心理的側面への対処も含まれます。うつ病や不安症は脳卒中生存者によく見られる症状で、認知行動療法、サポートグループ、場合によっては薬物療法などが回復の役割を果たすことがあります。
継続的な医学的管理： 高血圧、糖尿病、高コレステロールなどの基礎的な危険因子の管理は、慢性期においても、脳卒中の再発を予防し、全身の健康を促進するために重要です。
補助器具と技術： 慢性期の脳卒中生存者は、移動と日常作業を助けるために補助器具や技術を使用することがあります。このような補助器具を使用することで、自立と生活の質を高めることができます。
研究と新しい治療法： 脳卒中の慢性期の回復を助ける可能性のある治療法については、現在も研究が続けられています。これには、非侵襲的脳刺激のような神経可塑性を高めることを目的とした治療や、痙縮や失語症のような特定の症状を対象とした介入などがあります。
References:
- Biernaskie J, Chernenko G, Corbett D. Efficacy of rehabilitative experience declines with time after focal ischemic brain injury. J Neurosci. 2004;24(5):1245-54.
- Krakauer JW, Carmichael ST, Corbett D, Wittenberg GF. Getting neurorehabilitation right: what can be learned from animal models? Neurorehabil Neural Repair. 2012;26(8):923
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Jørgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Støier M, Olsen TS. Outcome and time course of recovery in stroke. Part II: Time course of recovery. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76(5):406-12.
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Prabhakaran S, Zarahn E, Riley C, Speizer A, Chong JY, Lazar RM, Marshall RS, Krakauer JW. Inter-individual variability in the capacity for motor recovery after ischemic stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2008;22(1):64-71.
他にも論文で機能回復曲線を解説しているものはないですか？
2016年にSamar M. Hatemが行った「Rehabilitation of Motor Function after Stroke」と題された重要な研究です： A Multiple Systematic Review Focused on Techniques to Stimulate Upper Extremity Recovery」と題されたこの研究は、脳卒中後の慢性期においても機能回復の可能性があることを示す有力な証拠となっています。
回復曲線の理解：
脳卒中後の回復の軌跡は、機能回復曲線で表されます。この曲線は、脳卒中後の運動機能が時間とともにどのように回復していくかを理解するのに役立ちます。長い間、脳卒中後の初期段階（通常、最初の6ヶ月間）においてのみ、大きな改善が得られると考えられていました。この時期を過ぎると、脳卒中患者は「慢性期」に入り、この時期には改善する可能性は低いと多くの人が考えていました。
しかし、ハテムの研究は、慢性期が回復の旅の終わりを意味するのではなく、むしろ的を射た治療介入によって回復を継続させることができる重要な時期であることを強調している。このような視点は、大きな困難に直面しても、回復し適応しようとする人体の素晴らしい回復力と能力に光を当てています。
回復を促進するテクニック
脳卒中後の慢性期において、上肢の回復を促すことができるテクニックがいくつかあります。Hatemの研究では、理学療法、作業療法、ロボット支援療法、そして経頭蓋磁気刺激（TMS）や経頭蓋直流電流刺激（tDCS）のような革新的技術などの介入を指摘しています。これらの方法は、脳の可塑性（新しい神経接続を形成することで自己を再編成する能力）を活性化することが示されています。
理学療法や作業療法では、失われた機能を取り戻すために、脳と体を再教育するためのオーダーメイドのエクササイズを提供します。一方、ロボット支援療法は、反復的で強度の高い、タスクに特化したエクササイズを提供し、従来の療法の利点を強化するものです。
TMSやtDCSは、脳の特定部位を刺激することで回復を促す非侵襲的な方法です。これらの最先端技術は、脳の可塑性を高め、運動機能の回復を促進することで、脳卒中リハビリテーションの新たな道を切り開いたのです。
慢性期における回復
慢性期になると回復のスピードは落ちるかもしれませんが、改善の可能性は残されています。Hatemの研究は、適切かつ継続的な治療介入により、脳卒中生存者が上肢機能を含む運動機能を回復し続けられることを強調しています。
このことは、脳卒中生存者とその家族にとって、慢性期であっても希望があることを意味します。進歩が遅いからといって、あきらめたり、落胆したりしないことが重要です。リハビリは目的地ではなく旅であり、小さな改善もそれ自体にすごく意味があります。
結論
脳卒中後のリハビリの旅は長く困難なものかもしれませんが、Samar M. Hatemの研究が示すように、回復、成長、再生の機会にも満ちています。慢性期は停滞の時期ではなく、継続的な治癒の時期なのです。
脳卒中後の慢性期であっても、回復の可能性はあるのだ、というのが私たちが持つべき希望のメッセージです。
適切な治療技術と決断力、そして時間があれば、失われた運動機能を取り戻し、生活の質を大幅に向上させることが可能です。
人間の体の回復力と治癒力は驚くべきものであることを忘れないでください。
書籍で脳卒中後の機能回復を勉強
動画で解説
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 ４万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023)
