技術セミナー（技塾）お申し込み

以下のフォームにご記入の上、送信してください。

月4回のセミナーアシスタント多数症例ベース
1
コース選択
コースを選択してください 必須
コースを選択してください
受講場所 必須
受講場所を選択してください
受講する月を選択してください
2
基本情報
氏名（漢字） 必須
お名前を入力してください
氏名（ふりがな） 必須
ふりがなを入力してください
年齢 必須
年齢を入力してください
性別 必須
性別を選択してください
職種 必須
職種を選択してください
役職
連絡先（携帯電話） 必須
--
電話番号を入力してください
メールアドレス 必須
必ず受信できるPCアドレスを使用してください。
正しいメールアドレスを入力してください
メールアドレス（確認用） 必須
確認用メールアドレスが一致しません
3
経歴・所属
経験年数 必須
経験年数を入力してください
所属施設名 必須
所属施設名を入力してください
お住まいの県名 必須
県名を入力してください
卒業した大学 or 専門学校 必須
卒業校を入力してください
4
志望動機・その他
この講座を知ったきっかけ 必須
きっかけを1つ以上選択してください
お支払い方法 必須
指定月でのご参加や途中参加の場合、お支払い方法は「指定口座一括振り込み」のみとなります。
お支払い方法を選択してください

🏦 お振込先

住信SBIネット銀行　法人第一支店（106）
普通 1770129
カ）ストロークラボ

※お振込み手数料はご負担をお願いいたします。

お支払い合計額（税込）
―
志望動機 必須
現在悩んでいること、将来の目標などをお書きください。
志望動機を入力してください
実績 必須
NDT、PNF、呼吸運動療法士、学会発表など。実績が無くても全く問題ありません。モチベーションが最も大切です。
実績を入力してください（無い場合は「なし」）
趣味
5
個人情報の取り扱いについて
STROKE LABでは、当院が以下のように定めるプライバシー・ポリシーに則った個人情報の取扱いを行います。

1. 個人情報の定義
個人情報とは、氏名、生年月日、性別、電話番号、電子メールアドレス、職業、勤務先等、特定の個人を識別し得る情報をいいます。

2. 個人情報の収集・利用
セミナー運営・受講管理・お問い合わせへの対応・サービス品質の向上のために個人情報を収集・利用いたします。

3. 個人情報の管理
個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、必要な措置を講じます。

4. 第三者への開示・提供の禁止
法令に基づき開示が必要である場合を除き、同意なく第三者に開示・提供することはありません。
個人情報の取り扱いへの同意が必要です

↑↑ 確認画面はありません。内容をご確認の上、送信してください。
送信完了後、3営業日以内にご連絡いたします。